Артроскопия тазобедренного сустава – первый опыт в Армении

Ключевые слова: артроскопия ТБС, дефартроз

Артроскопия ТБС как метод лечения дегенеративно-дистрофических поражений ТБС впервые в Армении была внедрена нами. Целью данного метода было удаление хондроматозных тел и хондропластика при коксартрозах у лиц молодого возраста (вследствие чего и уменьшение или купирование болевого синдрома – так называемое омоложение сустава), а также пристеночная резекция внутрисуставных пристеночных кистозных образований головки и шейки бедренной кости.

При обследовании больных обращали внимание на этиологию и патогенез, возраст и пол, степень развития, выраженность и период манифестации патологии.

Для первого применения данного метода старались подобрать молодых пациентов с I–II степенью развития коксартроза, с периодом манифестации нe более 5 лет, не скомпрометированных соматическими и различными другими патологиями. Так же, как и при эндопротезировании ТБС, при клиническом обследовании особое внимание обращали на 3 основных параметра:

1. болевой синдром,
2. объем движения ТБС,
3. функция конечности.

С целью оценки состояния ТБС также была применена система Postel-Marl d’Aubignie.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением было 10 больных: 3 мужчин и 7 женщин; соотношение женщин и мужчин составляло 2,33:1. Все они были молодого возраста: до 20 лет – 2; 21–30 лет – 3 и 31–40 лет –5.

В 4 случаях из 10 пациенты страдали коксартрозом I–II степени (2 – диспластического генеза и 2– асептический некроз головки бедренной кости). В 6 случаях наблюдались внутрисуставные пристеночные кистозные образования головки и шейки бедренной кости.

Основными жалобами больных были выраженный болевой синдром и нарушение функции конечности.
Данные о клиническом обследовании больных отражены в табл. 1 и рис. 1.

Таблица 1. Распределение больных по результатам клинического обследования

Рис. 1. Сумма баллов клинического обследования больных до операции, Postel-Marl d'Aubignie

Как видно из табл. 1 и рис. 1, наиболее выраженным клиническим симптомом был болевой, средний балл – 2,6. Почти то же относится и к функции конечности – средняя сумма баллов – 2,7. А вот общий объем движений был на уровне приемлемых величин – общая сумма баллов – 4,1. Если добавить к этому, что у большого контингента больных ограничение движения наступило вследствие резкого усиления болевого синдрома и не были обусловлены изменениями анатомического (анкилозирующие контрактуры) и функционального (артрогенные контрактуры) характера, то можно утверждать, что объем движений ТБС у данного контингента больных был ограничен в незначительной степени.

Следующим обязательным методом обследования была рентгенография, которую производили в 2 проекциях. При диспластических коксартрозах рентгенография была информативна для определения ШДУ и антеверсии бедренной кости, а также для определения дисплазии (скошенности крыши)вертлужной впадины. Необходимо отметить, что у всех 4 больных, страдающих коксартрозом, изменения оси шейки бедренной кости не отмечалось, а вот у 2 из них наблюдалась дисплазия крыши вертлужной впадины.

Рентгенологическое обследование при внутрисуставных объемных образованиях уточняло характер и локализацию патологии. Во всех 6 случаях патология достоверно идентифицировалась при помощи рентгенологического обследования.
Однако в этих случаях мы не ограничились только рентгенографией из богатого арсенала лучевой диагностики. Во всех 6 случаях были произведены компьютерные томографические обследования, а в одном – дополнительно (для уточнения наличия мягкотканого компонента) – ядерно- магнитно- резонансная томография.

У всех 6 больных данные различных методов лучевой диагностики коррелировались.

Средний срок пребывания больных в стационаре составлял 24 дня (1–2 дня до операции и 22–23 – после).

Все больные в дооперационном периоде в основном обследовались амбулаторно и госпитализировались за 1-2 дня до операции. Длительный послеоперационный период обусловлен тем обстоятельством, что всем больным после артроскопии ТБС мы накладывали скелетное вытяжение сроком на 21 день с целью разгрузки и обеспечения оптимальных условий для микроциркуляции и трофики сустава.

Операцию проводили под спинальным-эпидуральным обезболиванием. Тракция конечности и раскрытие суставной щели обеспечивались на ортопедическом столе. Артроскопию ТБС производили стандартной артроскопической стойкой фирмы Concept и стандартным инструментарием. Какого-либо дополнительного оборудования или инструментария не требовалось. Из-за обширного мышечного массива ориентиры сустава не настолько очевидны, как при артроскопии коленного сустава, и имеется большая вероятность попасть троакаром не в сустав, а в околосуставные элементы. Для предупреждения вышеуказанных осложнений и уточнения локализации артроскопа и других инструментариев перманентно применялся ЭОП контроль.

Обсуждение полученных результатов. Изучались результаты лечения: непосредственные – I неделя после операции (10 наблюдений), ближайшие 1–12 месяцев после операции (10 наблюдений) и отдаленные 12 и более месяцев после операции (6 наблюдений). Небольшое количество изученных отдаленных результатов объясняется тем обстоятельством, что у некоторых больных (4) на момент обследования еще не прошло 12 месяцев после операции.

Во всех 10 случаях каких- либо осложнений, связанных с обезболиванием или оперативным вмешательством, нами не наблюдалось.

Всем больным в постоперационном периоде с целью разгрузки ТБС накладывали скелетное вытяжение на 2-3 недели. Реабилитационное лечение начинали на следующий день после операции. Из специфических методов реабилитации мы придаем особое значение изометрическим сокращениям четырехглавых и ягодичных мышц. После снятия скелетного вытяжения конечность разрабатывали на аппарате постоянного пассивного движения еще на 3–5 дней, после чего начинали ходьбу. Все больные через 3–5 дней после начала ходьбы оставляли костыли и начинали ходить самостоятельно.

У 8 больных непосредственно после операции болевой симптом полностью купировался, а у двух – остались незначительные боли, усиливающиеся при нагрузках. В результате отсутствия болей значительно увеличился суммарный объем движений; если в дооперационном периоде полный объем движений не был констатирован, то уже непосредственно после операции он наблюдался у 6 больных. Трое больных достигли суммарного объема движений, не превышающего 1800.

В результате купирования и уменьшения болевого симптома, а также увеличения суммарного объема движений ТБС в значительной степени улучшилась функция конечности. Только у 2 больных имело место слабое нарушение функции. Незначительное нарушение и отсутствие нарушения функции отмечалось у 8 больных (по 4 в каждой группе).

Ближайшие результаты лечения существенным образом не отличались от непосредственных результатов. Это обстоятельство мы объясняем тем, что артроскопия сама по себе малотравматичная операция. Микрохирургическая техника воздействия на внутрисуставную патологию, отсутствие артротомических разрезов и их последствия обусловливают раннее анатомическое и функциональное восстановление.

Данные ближайших результатах лечения при артроскопи ТБС отражены в табл. 2 и рис. 2.

Таблица 2. Распределение больных по ближайшим результатам лечения

Рис. 2. Характеристика ближайших результатов лечения больных

Сравнивая полученные ближайшие результаты лечения с аналогичными данными до операции, мы видим, что артроскопия ТБС очень эффективна для устранения болевого симптома (сумма очков до операции 2,6, после – 5,8) и восстановления функции конечности (сумма очков до операции 2,7, после– 5,2).

Отдаленные результаты лечения изучены нами у 6 больных. Из-за скудности материала мы сочли нецелесообразным провести статистический анализ полученных данных, ибо он не мог объективно отражать истинное состояние вопроса. Однако считаем целесообразным отметить, что у 2 больных из 4 с коксартрозами (асептические некрозы головки бедренной кости) через 1 год 2 месяца боли возобновились. На контрольных рентгенограммах зона асептического некроза достоверно увеличилась, что говорит о рецидиве (продолжении) патологического процесса.

В последующем этим 2 больным было произведено тотальное эндопротезирование ТБС. 1 больная с диспластическим коксартрозом через 1,5 года после операции жалоб не предъявила и вернулась к обычному для нее образу жизни. Ей досконально объяснена стратегия и тактика лечения. Вторая больная с диспластическим коксартрозом через 8 месяцев после операции также чувствует себя хорошо. Однако говорить об отдаленных результатах еще рано.

В группе больных, которым артроскопия была произведена по поводу внутрисуставных пристеночных образований, результаты значительно лучше у 3 больных, у которых срок наблюдения больше 1 года, их можно считать полностью излечившимися. Остальные трое жалоб не предъявляют, однако из-за небольшого пока послеоперационного срока (4, 5 и 7 месяцев); они находятся под нашим наблюдением и говорить об окончательных результатах еще рано.

Таким образом, обобщая непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с артроскопией ТБС, мы приходим к заключению, что метод артроскопии ТБС высокоэффективен при определенных патологиях ТБС (дисплазия I-II0 в юношеском и молодом возрасте, пристеночные внутрисуставные доброкачественные образования, хондроматозные тела, хондропатии, рассекающий остеохондрит ТБС и др.). Артроскопия позволяет значительно уменьшить, а в некоторых случаях и ликвидировать манифестацию боли, увеличить суммарный объем движений и улучшить функцию сустава. Артроскопия ТБС – малотравматичное хирургическое вмешательство, позволяющее избегать обширных хирургических артротомий и их нежелательные последствия.

Реабилитация больных с артроскопией ТБС, по сравнению с больными с артротомией, представляется на порядок эффективнее, легче и быстрее. Артроскопию ТБС производят при помощи стандартного ортопедического оборудования – артроскопической стойки и инструментария, ортопедического стола и ЭОП.

Литература

1. Huo Michael H. What’s new in hip arthroplasty, JBJS Am., 2002, 84, p. 1894-1909.
2. Huo M.H., Cook S.M. Speciality update. What’s new in hip arthroplasty, JBJS Am., 2001; 83: 1598-1610.
3. Berry D.J., Harmsen W.S., Cabanela M.E., Morrey B.F. Twenty-five-year survivorship of two thousand consecutive primary Charnely total hip replacement: factors affecting survivorship of acetabular and femoral components, JBJS Am., 2002; 84: 171-7.
4. Millett P.J., Allen M.J., Bostrom M.P. Effects of alendronate on particle - inducted osteolysis in a rat model, JBJS Am., 2002; 84: 236-49.
5. Ostensen M. Hip prostheses in women of fertile age. Consequences for sexuality and reproduction, Tidsskr. Nor Laegeforen, 1993; 113: 1483-5. Norwegian [Medline].
6. Praemer A., Furner S., Rice D.P. Musculoskeletal conditions in the United States. 3rd ed. Rosemont I.L. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1999, pp. 127, 131, 138.

Вопросы, ответы, комментарии