Жители развитых стран, особенно предста­вители белой расы, страдают от этого заболевания в большей степени, в США и Европе РМП встречается у мужчин в 2,5 раза чаще, чем у женщин [2]. РМП ежегодно диагностируется у 50 000 жителей CША и примерно у 10 000 является причиной летального исхода [7].

Подавляющее число РМП – более 90% – про­является морфологически в виде пере­ходноклеточных карцином (transitionalcell carcinoma – TCC), плоскоклеточный рак (squamous cell carcinoma – SCC) составляет 5% от общего числа опухолей мочевого пу­зыря, еще реже наблюдаются железистые и низ­кодифференцированные карциномы [3,5,8]. Большинство первично выявленных опухолей, примерно 80%, представлены в виде поверхностного рака. В Европе по­верхност­ный РМП выявляется в 70–75% случаев [9], а в России данная форма выявляется менее чем в 50% случаев [10].

В остальных случаях определяется прорастание новообразования в мышечный слой или поражаются лимфоузлы (Т2-Т4, N+) [11], то есть происходит прогрес­сиро­вание в инфильтративный рак, что существен­но ухудшает прогноз течения забо­левания. Риск прогрессирования заболевания до мышечной инвазии составляет около 10% [12]. Наиболее часто рецидивы при по­верх­ностном РМП диагностируют через 5 лет – 65%, 10 лет – 81% и 15 лет – 88% [13].

Рис.

На рис. представлены стадии рака мочевого пузыря соответственно системе TNM [14].

Американский Объединенный Комитет по Раку (AJCC) характеризовал стадии по TNM классификации, определяющие рак мочевого пузыря [15] .

TNM классификация

Первичная опухоль (T)

• TX: первичная опухоль не может быть определена
• T0: не доказанная первичная опухоль
• Ta: неагрессивная папиллярная карцинома
• Tis: Carcinoma in situ
• T1: опухоль, вторгшаяся в субэпители­аль­ную соединительную ткань
• T2: опухоль, вторгшаяся в мышцы
• pT2a: опухоль, вторгшаяся в поверхност­ные мышцы (внутренняя половина)
• pT2b: опухоль, вторгшаяся в глубокие мыш­­цы (внешняя половина)
• T3: опухоль, вторгшаяся в околопузырную ткань
• pT3a: определяется микроскопически
• pT3b: определяется макроскопически (око­ло­пузырные массы)
• T4: опухоль, вторгшаяся в различные орга­ны: простату, влагалище, матку, тазовую стен­ку, брюшную стенку
• T4a: опухоль, вторгшаяся в простату, матку, влагалище
• T4b: опухоль, вторгшаяся в тазовую стенку, брюшную стенку
• Регионарные лимфоузлы (N)
• NX: регионарные лимфоузлы не могут быть определены
• N0: отсутствие метастаз в регионарные лим­фоузлы
• N1: метастазы в единичный лимфоузел, размер – не более 2 см
• N2: метастазы в единичный лимфоузел, более 2, но не более 5см
• N3: мeтaстaзы в лимфоузлы, наибольший размер – 5см
• отдаленные метастазы (M)
• MX: отдаленные метастазы не могут быть определены
• M0: нет отдаленных метастазов
• M1: отдаленные метастазы
• AJCC стадийность по группам

Стадия 0a

• Ta, N0, M0
• Стадия 0is
• Tis, N0, M0

Стадия I

• T1, N0, M0

Стадия II

• T2a, N0, M0
• T2b, N0, M0

Стадия III

• T3a, N0, M0
• T3b, N0, M0
• T4a, N0, M0

Стадия IV

• T4b, N0, M0
• Any T, N1, M0
• Any T, N2, M0
• Any T, N3, M0
• Any T, any N, M1

Поверхностный РМП по международной классификации ТNМ – это I стадия процесса, то есть опухоль локализуется в пределах слизисто-подслизистого слоя, при отсутствии поражения регионарных лимфоузлов и отда­лен­ных метастазов [16]. Данная стадия под­раз­деляется на:

• неинвазивную папиллярную карциному –Та.,
• плоскую опухоль или carcinoma in situ – TIS.,
• инвазирующую субэпителиальную соеди­ни­тель­ную ткань – Т1.

Поверхностные формы РМП имеют раз­лич­ную степень риска рецидивирования.

В связи с этим было предложено деление поверхностных форм переходноклеточных кар­цином на 3 группы риска [17]:

1. Опухоли с низким риском: единичные, Та G1, менее 3 см в диаметре.
2. Опухоли с высоким риском: Т1G3, муль­ти­фокальные или часто рецидивирующие, име­ющие сопутствующую СIS уротелия.
3. Опухоли с промежуточным риском – Та, Т1, G1-G2, мультифокальные, более 3 см в диаметре.

ТУР мочевого пузыря может рассматри­ваться как диагностическая процедура и одно­временно как начальный этап лечения РМП.

При поверхностных опухолях мочевого пузыря в стадии Та-Т1 ТУР является эф­фектив­ной процедурой, однако после опе­ра­ции в 60–80% случаев наблюдаются рецидивы [18,19]. ТУР возможна у пациентов с неболь­шими, локализованными опухолями с поверх­ност­ной инвазией в мышцы или у больных с проти­вопоказаниями к цистэктомии [5,20,21]. Объем эндоскопического вмешательства при ТУР определяется формой роста опухоли и осуществляется ступенчатой биопсией [22].

Увеличение глубины инвазии опухоли у пациентов с первичным РМП Т1 сопряжено с ухудшением долгосроч­ного прогноза [23]. Поэтому при глубокой инвазии (стадия рТ1b) эффективность только операции ТУР оказывается весьма низкой.

Как правило, рецидивные опухоли оста­ются поверхностными, однако существует ка­тегория прогностически неблагоприятных боль­ных, имеющих рак Т1G3, 50% рецидивов ко­торого прорастают мышечный слой моче­вого пузыря, благодаря этому существует мне­ние о необходимости выполнения радикаль­ной цистэктомии у этой категории больных [24].

До настоящего времени золотым стан­дартом в лечении инвазивных форм РМП является радикальная цистэк­то­мия, при которой удаляется мочевой пузырь с предстательной железой, семенными пузырь­ками и тазовыми лимфоузлами [25,26,42]. Ради­каль­ная цистэктомия является эффектив­ным методом лечения первичной опухоли моче­вого пузыря, так как сопровождается наименьшей частотой рецидивов (10–20%) по сравнению с (50–70%) лучевой, химиотера­пией или их сочетанием [5]. Количество паци­ентов, нуждающихся в радикальном лечении, постоянно увеличивается [27]. Лечением ин­филь­тративной локальной карциномы, инва­зивного РМП является радикальная цистэк­томия [27,28].

Показанием к проведению радикальной цистэкто­мии являются следующие формы РМП [29]:

Плоская in situ переходно-клеточная карцинома (ТСС) мочевого пузыря, где БЦЖ - терапия оказалась неудачной (Т1в).

Множественные папиллярные опухоли мо­че­вого пузыря, неконтролируемые эндоскопи­чес­кими средствами ( Та,Т1).

Инвазивная форма ТСС мочевого пузыря (Т2, Т3).

ТСС с инвазией в предстательную железу (Т4а).

Сквамозная (чешуйчатая) карцинома моче­вого пузыря.

Саркома мочевого пузыря.

Некоторые авторы считают целесообразным проводить радикальную цистэктомию при по­верхностном РМП [30,31].

При этом виде рака показанием к радикаль­ной цистэктомии являются следующие формы: Т1G3, СIS, устойчивая к БЦЖ-терапии, па­пил­ломатоз мочевого пузыря, плос­ко­клеточ­ный рак, аденокарцинома мочевого пузыря [32].

Радикальная цистпростатэктомия с мочевой реконструкцией является наиболее эффектив­ным хирургическим вмешательством при ин­вазивном РМП, при отсутствии регионального или системного развития болезни [33]. Для восстановления естественного мочеиспус­кания предлагается формирование орто­топи­чес­кого резервуара из различных отделов кишечного тракта, анастомозирующего с уретрой, при условии отсутствия опухолевой инвазии в нее. Критический анализ различных прогностических факторов, влияющих на выживание пациентов с карциномой мочевого пузыря и мышечной инвазией показал, что одновременная цистэктомия с удерживающим отведением гарантирует минимальную травма­тичность, хороший местный контроль и высокие качественные характеристики жизни.

Поражение регионарных лимфатических узлов не является противопоказанием [34,35]. Segura Martin M. et al., анализируя выжи­ва­емость 166 пациентов, имеющих РМП, кото­рым произвели цистэктомию, пришли к следу­ющим выводам: стадия локальной инфиль­трации и поражение тазовых лимфоузлов – два имеющих решающее значение прогности­ческих фактора. Гидронефроз и возрастание уровня креатинина до проведения цистэкто­мии – два не являющихся гистопатологи­чески­ми параметра, влияющих на прогноз заболе­вания [36].

Пьерфранцеско Басси с соавт. из отде­ления урологии, университета г. Падуа, Италия, исследовали 369 из 535 больных РМП, пролеченных с помощью радикальной цистэктомии, иссечения тазовых лимфати­чес­ких узлов и отведения мочи одними и теми же врачами в одном учреждении. Из исследо­вания были исключены пациенты, которые полу­чи­ли лучевую терапию и/или химиотера­пию, а также те, которым не проведена пол­ность­ю стандартная операция иссечения тазо­вых лимфатических узлов.

Конечным крите­рием при однофакторном и многофакторном анализе служила общая 5-летняя выжива­емость. Выводы, полученные в результате ис­следо­вания, указывают, что стадия опухоли и метастатическое поражение лимфатических узлов оказались единственными независимыми факторами прогноза, которые позволяют выбирать оптимальную терапию после ради­каль­ной цистэктомии, распределять больных при контролируемых исследованиях и оцени­вать новые прогностические факторы [37].

Развитием удерживающих мочу отведений и сохраняющих их иннервацию хирургических пособий обусловлены преимущества операции реконструкции мочевого пузыря. Смертность после радикальной цистэктомии снизилась с 20 до 2–0,5% (при химиотерапии 2–6%) [5].

Okada Y. (1991), оценивая спустя три года различные виды операций у пациентов, пере­несших тотальную цистэктомию по поводу инва­зивного РМП, считает ре­зервуары Indiana pouch и Kock pouch наиболее приемлемыми из удерживающих мочевых резервуаров [38], а качество жизни у данной категории больных существенно улучшается [26,39–41].

Несомненно, основным критерием, опре­деляющим эффективность оперативного лече­ния, является выживаемость больных. Однако в мировой литературе широко дискутируется вопрос о качестве жизни пациентов и его основных критериях после проведенных радикальных операций по поводу онкологи­ческих заболеваний. Под качеством жизни пони­мают физическое, психологическое, эмоциональное, социальное и духовное благо­получие человека. Определение этого понятия является одним из важных критериев эф­фективности лечения в онкологии — вторым после выживаемости [42]. У больных с ин­ва­зив­ным РМП, перенесших радикальную цистэкто­мию, изучение качества жизни имеет важное значение.

Исследования, проведенные Salinas Sanchez A.S. по определению качества жизни у 53 пациентов, подвергшихся радикальной цистэктомии с различными видами отведения мочи, в том числе и ортотопической заменой мочевого пузыря, заключили, что хотя ка­чество жизни у пациентов, перенесших цист­экто­мию ниже,чем у общей популяции, но оно луч­ше у молодых пациентов, благодаря орто­топической пластике мочевого пузыря [43].

Аналогичные выводы подтверждают ис­следо­вания Dutta S.C., 112 больных РМП, которым была произведена цистэктомия с после­дующим формированием ортотопичес­кого неопузыря и подвздошного резервуара. Лучшее качество жизни предлагает пациенту методика создания ортотопического неопузыря по сравнению с подвздошным резервуаром. Авторы также отмечают, что лучшее качество жизни и показатели здоровья отмечаются у молодых пациентов, то есть возраст играет важную роль в формировании понятия качество жизни [44]. За последнее десятилетие РМП значительно помолодел.Большинство специалистов считают, что у больных РМП моложе 30 лет прогноз благоприятен, так как в этом возрасте, как правило, преобладают высоко­диф­ференци­рованные опухоли. По данным Rrigs N.C. et al [46], риск развития опухолевой прогрессии, возникновения рецидива и смерти от рака повышается у пациентов старше 65 лет.

Malmstrom P.U. et al. [47] доказали, что возраст является независимым фактором риска, прогноз у пациентов моложе 50 лет дос­товерно лучше, чем у тех, кому за 70. По данным Корнеева И.А. [48], лучшая выжи­ваемость наблюдается в возрасте от 30 до 40 лет, затем она снижается и достигает мини­мума у больных 65–66-летнего возраста, после чего возрастает к 80 годам. Таким образом, негативная социальная значимость рака мочевого пузыря наиболее выражена среди относительно пожилой прослойки населения [49]. [45].

Немало проблем наблюдаются у тех па­циентов, которым после радикальной цист­экто­мии был сформирован подвздошный резервуар -ileal conduit. В частности, отмечено от 50 [50] до 60% [51] осложнений в виде значительного подтекания мочи. Степень нарушений была намного ниже у больных, которым произведена ортотопическая замена мочевого пузыря.

После радикальной цистэктомии качество жизни выше у тех больных, которым дери­вация мочи осуществлялась путем создания артифициального мочевого пузыря как наи­более физиологического метода, так как недержание мочи и обострение хронического пиелонефрита было минимально по сравнению с группой больных, которым произведены другие методы отведения мочи [42].

На основании анализа литературы можно заключить, что показания к комплексной и комбинированной терапии, а также выбор метода первичного подхода к лечению РМП все еще достаточно спорны. Поэтому сегодня имеется настоятельная необходимость расши­рения диапазона клинических исследований по разработке способов оптимального воз­действия при первичном РМП и рецидивах заболевания.

Литература

1. Parkin D.M.,Wbelan S.L.,Ferlay J. et al. Cancer incidence in five continents, vol.7. IARC Scientific publications, N 143, International Agency for Research on Cancer, Lyon, 1997.
2. Yu M.C., Skipper P.L., Tannenbaum S.R. et al. Arylamine exposures and bladder cancer risk, Mulat.Res., 2002,vol. 506-507, p. 21-28.
3. Волкова Г. А. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с.16.
4. Журавлев В. Н. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск,1998, с.26.
5. Carter M.F., Dalton D.P., Garnett J.E. The double-barreled wet colostomy: long-term experience with the first 11 patients, J. Urol., 1994 Dec, 152(6Pt2): 2312.
6. Brauers A., Jarse G. Epidemiology and biology of human urinary bladder cancer, Cancer Res. Clin. Oncol., 2000, vol. 126, p. 575-583.
7. Okada Y., Tomoyoshi T., Yoshida O., Oishi K., Arai Y., Okabe T., Kawakita M., Kamoto T. Current status of continent urinary reservoirs for invasive bladder cancer patients undergoing total cystectomy.
8. Переслегин И. А., Саркисян Ю. Х. Лучевая терапия злокачественных опухолей мочевого пузыря. М.: Медицина, 1969. с. 216.
9. Cbopin D.R. et al. Superficial bladder cancer, Europ. Urol., 2002, Vol. 42, p. 533-541.
10. Чиссов В.И. и др. Злокачественные ново­образо­вания в России в 2001 году. Заболеваемость и смертность. М., 2003.
11. Watters W.B. Invasive bladder cancer – where to go from here, Editiona, J. Urol., 1996, vol. 155, p. 1910-1911.
12. Tsukamoto T., Fujioka T., Hatano T., Nakano H., Ishikawa K., Nagakubo I. The results of long-term bladder cancer patient follow-up. The role of TUR in stage T1b and T2 bladder cancers, Nippon-Hinyokika-Gakkai-Zasshi, 1994 May, 85(5): 760-7.
13. Kriegmair M., Waidelich R., Baumgartner R., Lumper W., Ehsan A., Hofstetter A. Photodynamic therapy of superficial bladder cancer. An alternative to radical cystectomy? Die photodynamische Therapie (PDT) des oberflachlichen Harnblasenkarzinoms. Eine Alternative zur radikalen Zystektomie? Urologe, A. 1994 Jul, 33(4): 276-80.
14. International Union Against Cancer. In: Sobin L.H., Wittekind C. eds. TNM classification of malignant tumours, 5th ed. New York: Wiley-Liss, 1997.
15. Urinary bladder. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, p. 335-340.
16. TNM- classification of malignant tumors. Ed.by Sobin, Wittekind. Fifth edition, New York, Willey – Liss, 1997.
17. Attard P., Bernard P., Fradet Y. et al. The early clinical course of primary Ta and T1 bladder cancer, Europ. Urol., 1998, vol. 81, p. 692-698.
18. Sato K., Moriyama M., Mori S. et al. An immunohistologic evaluation of c-erb-B2 gene product in pacient with urinary bladder carcinoma, Cancer, 1992, vol. 70, p. 2493-2498.
19. Lamm D.L. et al. A randomized trial of intravesical doxorubicin and immunotherapy with baculle Calmette – Guerin for transitional-cell carcinoma of the bladder, N.Engl.J.Med., 1991,Vol. 325, p. 1205-1209.
20. Жульнев А. П. и др. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 25.
21. Little J.S. Jr, Klee L. W, Hoover D. M., Rink R. C. Long-term histopathological changes observed in rats subjected to augmentation cystoplasty, J. Urol., 1994 Aug, 152 (2 Pt 2): 720-4.
22. Гущин Б.Л. Клинико-морфологические сопостав­ления при раке мочевого пузыря. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1995, с. 174.
23. Henriet M.P., Neyra P., Elman B. Kock pouch procedures: continuing expeience and evolution in 135 cases, J. Urol., 1991 Jul, 146(1), p. 16-20.
24. Cocrson M.S., Herr H.W., Zbang Z.F. et al. The treated natural history of high risk superficial bladder cancer. 15 year outcome, J. Urol., 1997, vol. 158, p. 62-68.
25. Lemer S.P., Skinner E. and Skinner D.G. Radical cystectomy in regionally advanced bladder cancer, Urol. Clin. N. Amer., 19: 713, 1992.
26. Lukkarinen O. Surgery for the urinary tract cancer, Ann. Chir. Gynaecol., 1996, 85(3): 202-6.
27. Little J.S. Jr, Klee L.W., Hoover D.M., Rink R.C. Long-term histopathological changes observed in rats subjected to augmentation cystoplasty, J. Urol., 1994 Aug, 152 (2 Pt 2): 720-4.
28. Rowland R.G., Kropp B.P. Evolution of the Indiana continent urinary reservoir.
29. Uestile Moffat I.R. Coll.Surg.Edin., U.U., December 1999, 379–385.
30. Коган М. И. и др. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 35.
31. Коган М.И. и. др. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 37.
32. Аль-Шукри С.Х., Корнеев И.А. Общие принципы лечения больных раком мочевого пузыря. Практическая онкология, т. 4, 4, 2003, с.204.
33. Sternberg C.N. Current perspectives in muscle invasive bladder cancer, Eur. J. Cancer., 2002, 38: 460-467.
34. Gerharz E.W., Weingartner K., Dopatka Th. et al. Quality of life after cystectomy and urinary diversion: results of a retrospective interdisciplinary study, J. Urology, 1997, v. 158, N3, part 1, p. 778-785.
35. Ghoneim M.A., El-Mekresh M.M. El-Bas M.A., et al. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: Critical evaluation of the results in 1,026 cases, J. Urology, 1997, v. 158,N 2, p. 393-399.
36. Segura Martin M., Salinas Sanchez A.S., Lorenzo Romero J.G., Hernandez Millan I., Gimenez Bachs J.M., Virseda Rodriguez JA Survival in patients treated with radical cystectomy for bladder carcinoma, Acta Urol. Esp., 2001 Nov-Dec; 25(10): 737-45.
37. Пьерфранцеско Басси, Джианлука Драго Ферранте, Никола Пьяцца, Ренато Спинадин, Роберго Карандо, Джианлуиджи Паппагалло, Францеско Пагано. Прогностические факторы исхода радикальной цистэктомии при раке мо­че­вого пузыря: Ретроспективное изучение гомо­ген­ной когорты больных .Отделение урологии, Университет Падуа, Италия.
38. Neal D.E. Urodynamic investigation of the ileal conduit: upper tract dilatation and the effects of revision of the conduit, J.Urol., 1989, v. 142, 1, p. 97-100.
39. Kageyama S., Yoshiki T., Hamaguchi A., Konishi T., Okada Y., Park K. I., Tomoyoshi T. Clinical analysis of bladder cancer patients treated by radical cystectomy, Hinyokika-Kiyo, 1997 Jan, 43(1): 1-6.
40. Moonen L.M., Horenblas S., van der Voet J.C. et al. Bladder conservation in selected T1G3 and muscle-invasive T2–T3 a bladder carcinoma using combination therapy of surgery and iridium-192 implantation, British Journal of Urology, 1994, Vol. 74, 3, p. 322-327.
41. Porru D., Usai E. Orthotopic ileal bladder substitute after radical cystectomy: urodynamic features, Neurourol.-Urodyn., 1994, 13(3): 255-60.
42. Сидоров В.А., Ситников Н.В., Голубчиков В.А., Кочетов А.Г. О влиянии хирургического лечения рака мочевого пузыря на качество жизни пациентов, Мужское здоровье и долголетие, 2004, февраль, Москва (Конфе­ренция).
43. Salinas Sanchez A.S., Segura Martin M., et al. Quality of life of patients after radical surgery of bladder cancer, –Arch. Esp. Urol., 2001 Oct; 54(8): 787-95.
44. Dutta S.C., Chang S.C., Coffey C.S., et al. Health related quality of life assessment after radical cystectomy: comparison of ileal conduit with continent orthotopic neobladder, J. Urol., 2002 Jul; 168(1): 164-7.
45. Nakashima M., Nishiyama H., Yagihashi Y., et al. A case report of a young patient with invasive bladder cancer, Hinyokika Kiyo, 2003, Dec; 49(12): 745-8.
46. Rrigs N.C., Young T.B., Gilcbrist K.W. et al. Age as a predictor of an agressive clinical course for superficial bladder cancer in men, Cancer, 1992, vol. 69(6), p. 1445-1451.
47. Malmstrom P.U., Tborn M., Linbland P. et al. Increasing survival of patient with urinary bladder cancer. A nation wide study in Sweden 1960-86, Europ. J. Cancer, 1993, vol. 29A(13), p.1868-1872.
48. Корнеев И.А., Оценка факторов риска у больных раком мочевого пузыря. Автореф. дис... канд.мед.наук. СПб., 1996.
49. Jung I., Messing E. Molecular mechanisms and path ways in bladder cancer development and progression, Cancer Control, 2000, v. 7, p. 325-334
50. Hobisch A., Tosun K., Kemmler G. et al. Quality of life after cystectomy and orthotopic neobladder versus ileal conduit urinary diversion, World J. Urol., 2000;18: 338–344.
51. Bjerre B.D., Johansen C., Steven K. Health-related quality of life after cystectomy: Bladder substitution compared with ileal conduit diversion. A questionnaire survey, Br. J. Urol., 1995; 75: 200–205.