Ключевые слова: анестезиология, интенсивная терапия, информация, база данных,информа­цион­ные

технологии,документация, история

Служба анестезиологии и интенсивной те­ра­пии (ИТ) является одним из ведущих звень­ев в системе специализированной медицинской помощи и играет важную роль на стыке ин­тересов всех клинических служб. В отличие от дру­гих служб, управление этими службами тре­бует обработки огромного количества са­мой разнообразной и имеющей сложную струк­туру информации, для осуществления ко­торой обязательным является наличие эффективной и динамической системы управ­ления информацией.

Роль информационных систем в анестези­оло­гии и интенсивной терапии

Информационные системы (ИС) в анестези­о­ло­гии и ИТ играют важную роль с разных то­чек зрения.

В первую очередь логично отметить их зна­чение для клинической деятельности, то есть они нужны практическому врачу, непосред­ствен­но занимающемуся лечением больного. ИС включают в себя предоперационные записи, карты регистрации анестезии и ИТ, а также другие документы, в которых заре­гистри­­рована информация, относящаяся к клинической деятельности, в частности ин­фор­мация о проведенных анестезиях, лечеб­но-диагностических мероприятиях, об их ви­дах, методах, осложнениях, исходах и т.д. В результате обработки такой информации мож­но получить обобщенную картину клини­чес­кой деятельности данных служб, удобно и эф­фектив­но вести ее учет и отчетность. Чем точнее и удобнее осуществляется ведение этой информации, тем облегчается труд клиницис­та, в результате чего повышается качество ле­че­ния больного.

Управление информацией косвенным обра­зом способствует повышению уровня безопас­нос­ти больного, которая является одной из важных проблем анестезиологии и ИТ. Данная специальность относится к так называемым дисциплинам высокого риска, так как она имеет дело с тяжелыми больными и применяет потенциально опасные методы. Давно извест­но, что возникновение некоторых осложнений и неблагоприятных исходов в анестезии и ИТ связано с врачебными ошибками [1]. ИС явля­ются важным источником информации об ос­лож­нени­ях и ошибках, последующий анализ которых может служить основой для приме­не­ния мер, направленных на снижение их час­тоты и обеспечение более высокого уровня безопасности больного.

С административной точки зрения система управления информацией служит решению проблем организационного характера, способ­ству­я более целенаправленной и оптимальной организации данных служб. С этой позиции вла­дение соответствующей информацией игра­ет исключительно важную роль для:

• управления службой на разных уровнях – от оперативного до стратегического,
• определения степени ее обеспеченности не­обходимыми кадрами и техническим оборудованием в реальном масштабе вре­мени,
• обеспечения динамического контроля над служ­бой,
• более рационального и целенаправленного распределения кадровых и материальных ресурсов,
• определения основных тенденций ее раз­ви­тия.

В этом отношении особенно важны ИС более высокого уровня и широкого масштаба, например больничные, региональные или на­ци­ональные ИС. На стратегическом уровне управ­ления анализ обобщенной отчетной инфор­мации является основой для создания раз­ных нормативных показателей, стандартов и директив.

Управление информацией играет важную роль с точки зрения хозяйствования, косвен­ным образом способствуя повышению эко­но­ми­чес­кой прибыли медучреждения. Четко функ­ци­онирующая ИС создает возможности для максимально точной управленческой дея­тель­ности, которая в свою очередь способ­ствует более эффективной организации служб и снижению затрат.

С позиции научной деятельности наличие в распоряжении соответствующей информации весьма полезно для проведения разных науч­ных исследований. ИС, функциониру­ю­щие на осно­ве современных информационных техно­ло­гий, дают возможность существенно сокра­тить время и объем человеческого труда, необ­хо­димые для выполнения научных ис­сле­до­ва­ний, одновременно повышая их точность [2,3].

Трудно переоценить роль информации с юридической точки зрения. Не вызывает сом­не­ния важность своевременной точной регис­тра­ции и надежного хранения информации, независимо от применяемых для этой цели методов (ручных или автоматизированных). От этого часто зависит справедливое решение многих судебных вопросов, связанных с ос­лож­нениями в данной сфере деятельности. Старую врачебную истину: История болезни пишется для прокурора каждый студент-медик слышал от многих преподавателей, она поначалу шокирует, но постепенно перестает даже удивлять. В течение учебы будущим врачам подробно разъясняется, что одним из главных критериев, оценивающих качество врачебного труда, является качество ведения документации.

В любой момент она может быть изъята и проанализирована админис­траци­ей или другими имеющими на это право лицами, а выявленные дефекты могут послу­жить основой для административных взыска­ний, в лучшем случае, и для судебного разби­ратель­ства – в худшем. Медицинская до­ку­мен­тация как объект процессуальных действий играет весьма важную роль при судебных разбирательствах. Главная цель в таких случаях – установление человека, несущего от­ветственность за выполненные или, нао­бо­рот, невыполненные в ходе лечения действия. Отсюда возникают многие требования, предъ­являемые к документации, включая точность, разборчивость, аккуратность.

Следующая отрасль здравоохранения, де­ятель­ность которой теснейшим образом свя­зана с ведением информации – это страховая медицина, которая у нас пока находится на начальных этапах развития, но, несомненно, будет играть существенную роль в финанси­ро­вании здравоохранения в будущем. Много­лет­ний богатый опыт развитых зарубежных стран свидетельствует, что страховые эксперты являются гораздо более требовательными пользователями информации, обладающими также и контролирующими функциями. Зачас­тую их претензии и право на экономи­ческие санкции против медучреждения имеют гораз­до большее значение, чем прокурорские. Обос­нова­ние правильности финансовых затрат на лечебно-диагностические действия, их ак­куратная и четкая регистрация с документаль­ным подтверждением являются важными функ­циями ИС.

Наконец, следует подчеркнуть также и значение ИС с точки зрения образования. Профессиональная информация, предостав­ля­емая ИС, часто используется для ретрос­­пек­тив­ного анализа и обсуждения клинических случаев, которые имеют свое место в обу­че­нии, следовательно, ИС служат источником образовательной информации.

Взгляд в прошлое. История развития

Чтобы лучше представить положение дел на сегодняшний день, часто необходимо заглянуть в историю. Эволюция развития мето­дов управления информацией в глобальном мас­шта­бе, и в анестезиологии, и ИТ в част­ности, тесно связана с развитием носителей информации. Разумеется, первым носителем ин­формации, который и сейчас широко при­меняется в управлении информацией в нашей специальности, была бумага, а управление ин­фор­мацией тесно связано с ведением бумаж­ной документации. В течение первого полу­века развития анестезиологии как специаль­ности и науки не проводилась детальная регистра­ция данных о проведении анестезии. И только в конце XIX столетия впервые появилась идея зарегистрировать течение анестезии и состояние жизненно важных параметров организма в виде анестезиологи­ческой карты.

Стимулом для этого послужили многочисленные осложнения анестезии с частыми смертельными исходами. По данным литературы, первая анестезиологическая смерть произошла в 1848 г. в течение анесте­зии хлороформом для операции на большом пальце ноги [4]. Но первая карта анестезии была создана только в 1894 г. основоположни­ком современной нейрохирургии Г. Кушингом и его коллегой А. Кодманом. Эта карта содержала информацию о частоте сердечных сокращении и дыхания, которые в то время были единственными рутинно измеряемыми параметрами в течение анестезии [5,6]. В даль­нейшем анестезиологическая карта претерпела много изменений параллельно с развитием анестез­иологии и, особенно, мониторинга. Вследствие этого многократно усложнился и изменился внешний вид карты.

В настоящее время различные учреждения используют карты, отличающиеся друг от друга как по форме, так и по набору регистрируемых параметров. На начальных стадиях развития методов регистрации анестезиологической ин­формации внимание было сосредоточено на са­мом остром периоде периоперативного про­цесса – на интраоперационном периоде, сле­дова­тельно, осуществлялся сбор данных, каса­ющих­ся только течения анестезии и операции. В дальнейшем, по ходу развития анесте­зио­ло­гии, была осмыслена важность сохранения ин­фор­мации, относящейся к пред- и после­опера­ционному периодам, в результате чего появи­лись соответствующие виды документации.

Карты ИТ были внедрены в практику со становлением этой отрасли медицины в 1950-е годы. Организованные в это время отделения ИТ создали среду, диктующую накопление боль­ших объемов информации за частые про­межутки времени, что привело к разработке множества карт разной сложности, типичных для большинства отделений ИТ, так как мно­жество регистрируемых параметров уже не позволяло размещения всего объема инфор­мации на одном листе бумаги.

Параллельно развитию мониторинга и уве­ли­чению количества измеряемых парамет­ров ус­ложнялись карты анестезии и ИТ, но, не­смотря на это, принципы их построения оста­лись те же: отражать состояние жизненно важ­ных функций в течение всего периода анес­тезии и ИТ в сочетании с применяемыми в данный момент методами диагностики и ле­че­ния. Привлекает внимание тот факт, что пер­вые карты анестезии по основному прин­ципу структуры и заполнения мало отлича­ются от карт, применяемых в настоящее время [7].

По мере усложнения и расширения дея­тель­ности служб анестезиологии и ИТ посте­пенно появилась необходимость в сохранении учетной информации с целью дальнейшей обработки для решения разных задач. Так, поя­вились документы для ведения учета и от­чет­ности, постепенно были созданы ИС раз­ных уровней и масштабов – отделенческие, боль­­ничные, городские, региональные и национальные системы.

В течение многих лет основным носителем информации в анестезиологии и ИТ являлась бумага, а сбор и обработка информации осу­ществлялись ручными методами. Во второй половине прошлого столетия зарождение и развитие информатики, автоматизированных методов обработки информации и магнитных и оптических носителей нашли свое применение также и в анестезиологии и ИТ. Благодаря этому произошло качественное изменение сбора, обработки, хранения и передачи дан­ных в нашей специальности, где на начальном этапе внедрения компьютеров в практику они применялись для хранения и обработки пред­вари­тельно накопленного материала, в част­нос­ти, для статистической обработки данных, подготовки отчетов и т.д. Первые научные публикации по этой проблеме появились в начале 1970-х годов [8,9]. Появились также первые электронные базы данных (БД), которые в качестве носителей использовали уже не бумагу, а магнитные ленты и диски.

Это в значительной степени облегчило обра­бот­ку и хранение медицинской информации и привело к ускорению и качественному улуч­ше­нию ведения отчетной документации. Но во всех этих случаях сбор и ввод данных в компь­ютер осуществлялись вручную, в этих этапах управления информацией компьютер принимал пассивное участие, его активная роль проявлялась только в процессе обработки информации. В конце 1970-х годов были раз­ра­бо­таны первые больничные ИС, предназна­ченные для эффективного обмена данных между учреждениями, обеспечивая инфор­ма­цион­ную поддержку при поступлении, выпис­ке и переводе больных [10]. Но в начальных стадиях развития эти системы действовали отдельно без связи с подобными системами других отделений [11].

Однако, применение компьютеров в анесте­зиологии и ИТ не могло ограничиваться толь­ко обработкой и хранением информации. Дан­ные службы относятся к числу наиболее тех­ни­чески оснащенных, что связано с их посто­ян­ной готовностью для проведения неотлож­ных мероприятий при острых нарушениях жизненно важных функций организма. Появивший­ся термин высокотехническая медицина применим именно к этим отраслям медицины. Первые сообщения, выражающие неудовлетворенность многих пользователей ручными методами регистрации данных, появились в конце 1980-х годов [12].

Пробле­ма была обусловлена не только разнороднос­тью пользователей информации, но и ее объемом и сложностью. На пути решения этих проблем была высказана и вскоре воплощена в реальность идея электронной регистрации данных, которая способна оптимально форма­тиро­вать и выдавать только необходимую инфор­мацию по разным нуждам [13]. Важной предпосылкой для широкого внедрения компь­ютеров с целью обработки анестезио­ло­ги­ческой информации послужило развитие хирур­гии, которое усложнило задачу обеспе­чения безопасности больных при выполнении слож­ных вмешательств. Соответственно ус­лож­нилось анестезиологическое обеспечение этих операций, которое включает мгновенно точную оценку состояния физиологических систем организма, что, как правило, проис­хо­дит в условиях дефицита времени и требует слож­ной математической обработки резуль­татов измерений.

Следовательно, для анестезиологов-реаниматологов представляли интерес устройства, имеющие возможность автоматически собирать и обрабатывать ин­фор­мацию в системном режиме и реальном масштабе времени. Внедрение мониторов в практику было существенным шагом вперед в сборе данных из биологических источников и коренным образом изменило характер работы медперсонала. Исследования по созданию компьютерных систем обработки данных о сос­тоянии больного начались одновременно с началом разработок мониторов в конце 1960-х годов. Следующим этапом явилось соединение последних с компьютерами и создание мони­тор­но - компьютерных систем, с помощью ко­то­рых стало возможным частичное, но су­щественное замещение трудоемких и ответ­ственных задач персонала.

Тщательный поиск выявляет, что первая компьютеризированная система регистрации течения анестезии в Европе была применена в больнице Karolinska в Стокгольме в 1967 г., которая функционировала до 1981 года [14].

В начале 70-х годов ряд исследователей начали разработку и испытание систем автоматизированной регистрации анестезии [15–17], которые существенно отличались друг от друга по методам ввода и вывода ин­фор­мации и по примененной вычислитель­ной тех­нике. На основе опыта применения этих сис­тем в 1980-х годах были сделаны уже пер­вые заключения и выводы, которые послу­жи­ли основой для дальнейших разработок [18]. Некоторые из этих систем заслуживают осо­бого внимания благодаря их влиянию на даль­нейшее развитие ИС в анестезиологии и ИТ.

Первой широкомасштабной анестезиологи­ческой компьютерно- мониторной системой была система DAME (Duke Automatic Moni­toring Equipment), установленная в универси­тете Duke(США), являющемся одним из ли­деров в области разработки анестезиологи­чес­ких ИС. Система функционировала в 1972-83 гг. и была применена в более 20 тыс. случаях в 10 операционных залах [19,20]. В этой сис­теме были употреблены микрокомпь­ютер­ная техника и сетевые технологии. Так как она была первой попыткой такого масштаба, воз­ник­ло множество проблем, часть которых так и не была разрешена, включая громоздкость аппаратуры, неудобный интерфейс, низкое качество физиологических кривых, в связи с чем дальнейшая разработка системы была остановлена. Несмотря на это, она послужила полезным опытом для создания других более эффективных систем в дальнейшем.

Одна из подобных систем была разработана в отделе анестезиологии тогда еще Всесоюзно­го научно-исследовательского института кли­ни­чес­кой и экспериментальной хирургии (ныне РНЦХ РАМН) под руководством А. А. Бунятяна [21]. Первая мониторно-компь­ютер­ная система с автоматизацией ведения анесте­зи­ологической карты в этом центре начала функционировать в 1974 году. С целью изме­рения физиологических параметров и их дальнейшей обработки и хранения был разработан аналого-цифровой вычислитель­ный комплекс Симфония-3МТ. Система пос­то­ян­но усовершенствовалась, и в дальнейшем, к началу 1990-х годов, с постепенным пере­хо­дом на микропроцессорную технику на базе мони­торов и персональных компьютеров с учетом накопленного опыта в названном центре уже было разработано автоматизиро­ван­ное рабочее место анестезиолога [22].

По ходу усовершенствования систем авто­матизированной регистрации анестезии они стали производиться уже и в ком­мер­чес­ких целях и количествах. Первой системой та­ко­го рода стала система Datascope DATATRAC, разработанная во Флоридском университете (США) [23]. По неподтвержден­ным данным было продано около 200 экзем­пля­ров. Данную систему, скорее всего, можно было назвать полуавтоматическим регистрато­ром анестезии, архитектурно она была скон­стр­уи­ро­вана в виде пюпитра и отличалась ма­лы­ми размерами и удобством к применению. Несмотря на полную пригодность системы, ее применение ограничивали крайне медленный обмен дан­ными и невозможность адаптировать к ней оборудование других производителей [24].

Относительно удачной подобной системой мож­но считать систему Diatek ARKIVE, ко­то­рая в некоторых своих версиях включала так­же распознавание голоса [25]. В первых ста­диях своего развития она нашла широкое при­ме­нение, в частности, в упомянутом выше уни­­вер­ситете Duke, где она всесторонне изу­ча­лась в 1988-95 гг. Но в результате под­роб­ных исследований ее применение было пре­кра­­щено из-за выявленных неточностей, осо­бен­но во время расчета расходов анестезии [26].

В течение 1980-90-х годов было создано множество других автоматизированных анес­те­зио­логических ИС, у каждой из них были свои преимущества и недостатки, их при­ме­не­ние было ограничено пределами разрабо­тав­ше­го эти системы учреждения [27–29]. В даль­­­­нейшем были созданы аппараты анестезии с ин­тегрированными мониторно - компь­ютер­ны­ми системами, позволяющие осуществить сбор, обработку, хранение и передачу инфор­ма­­­ции, вести электронную анестезиоло­гичес­ку­ю карту в реальном масштабе времени. Пер­вым пред­ста­вителем подобного класса аппара­тов был Ohmeda Modulus II, созданный в 1986 г. [30].

Развитие ИС в ИТ не только не отставало от их анестезиологических аналогов, но и опере­жало их с точки зрения практического внедре­ния. Это объясняется тем фактом, что в ИТ при­меняются длительное постоянное наблю­дение за многочисленными физиологическими параметрами и разновидные лечебно-диаг­ности­ческие мероприятия и манипуляции, в результате которых вырабатывается огромное количество сложной и разнообразной инфор­ма­ции. Постепенно были изучены все аспекты управления информацией в ИТ, некоторые проекты имели государственное покровитель­ство [31]. Эти исследования создали необхо­ди­мые предпосылки и научную базу для раз­ра­ботки современных ИС в ИТ.

В первых стадиях внедрения мониторно - компь­ютерной техники в клиническую прак­тику неоднократно обсуждалась проблема це­лесо­образности ее применения в связи с низ­ким быстродействием, громоздкостью и высо­кой стоимостью. Серьезной проблемой явля­лся также не очень удобный интерфейс обще­ния между пользователем и компьютером. Но дальнейший бурный прогресс электронной и компьютерной промышленности, програм­мно­го обеспечения, увеличение возможностей компь­­ютеров при одновременном значитель­ном снижении их размеров и стоимости при­вели к их широкому использованию в отделе­ниях анестезиологии и ИТ.

Таким образом, вопрос о целесообразности решился сам по себе, и компьютеризи­рован­ные ИС стали стандартными инструментами во многих лечебных учреждениях, несмотря на множество нерешенных проблем в этой сфере.

Литература

1. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press, 2001.
2. Junger A., Hartmann B., Benson M., Schindler E. et al. The use of an anesthesia information management system for prediction of antiemetic rescue treatment at the postanesthesia care unit, Anesth. Analg., 2001 May; 92 (5): 1203-9.
3. Schindler E., Benson M., Junger A. et al. Recovery of balanced anesthesia with various inhalation anesthetics in comparison to intravenous anesthetics: a retrospective analysis, Anasthesiol, Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 2000 Jun; 35(6): 375-80.
4. Simpson J.Y. The alleged case of death from the action of chloroform, Lancet, 1848.1:175.
5. Mallon W.J. E. Amory Codman, surgeon of the 1990s, J. Shoulder Elbow Surg., 1998.7:529-536.
6. Beecher H.K. Тhe first anesthesia records (Codman, Cushing), Surg. Gynecol. Obstet., 1940, 71:689-693.
7. Черняховский Ф.Р. Организация отделения анес­те­зиологии-реанимации. М.: Медицина. 1979, с. 153.
8. Lejhanec J., Lempert J., Mayrhofer O., Novak G. Experiences and problems with a computerized documentation, Anaesthesist, 1972 Dec; 21(12):496-505.
9. Daub D., Destunis S., Halbach M., vom Hovel R. First experiences with a documentation system via display terminals, Acta Anaesthesiol. Belg., 1975; 23 Suppl: 200-4.
10. Cook M. McDowell W. Changing to an automated information system, American Journal of Nursing, 1975 (1): 46-51.
11. Shortliffe E.H. Perrult L.E. (eds) Medical Informatics. Computer Application in Health Care. Reading M.A. USA Addison – Wesley, 1990.
12. Gravenstein J.S. The uses of the anesthesia record, J. Clin. Monit., 1989 Oct; 5(4):256-65.
13. Gravenstein, J.S. The automated anesthesia record, Int. J. Clin. Monit. Comput., 1986; 3:131-4.
14. Hallen B., Olson G.L., Selander H. Circulatory disturbances during anesthesia. A computer-aided analysis of 150,000 anesthetic records of the Karolinska hospital, Anesth. Analg. (Paris), 1981; 38:617-620.
15. Hallen B. Computerized anaesthetic record-keeping. A clinical study of the preanaesthetic data, the risk groups and the choice of anaesthetic method, Acta Anaesthesiol. Scand., Suppl., 1973;52:1-135.
16. Koppen R., Bonhoeffer K., Busse J. et al. Das datenverarbeitungsgerechte Anaesthesie-Protokoll der Koelner Universitaetskliniken, Anaesthesist, 1979; 28: 453-459.
17. Apple H.P., Schneider A.J.L., Fadel J. Design and evaluation of a semiautomatic anesthesia record system, Med. Instrum., 16:69, 1982.
18. Mitchell M.M.: Automated anesthesia data management and record keeping, Med. Instrum., 16:279, 1982.
19. Block F.E. Jr, Burton L.W., Rafal M.D. et al. The computer-based anesthetic monitors: the Duke Automatic Monitoring Equipment (DAME) system and the microDAME, J. Clin. Monit., 1985 Jan; 1(1):30-51.
20. Miller R.D. Anesthesia. Churchill-Livingstone, 1986.
21. Бунятян А.А., Косенко Р.П., Флеров Е.В. Электронно-вычислительная техника в анес­тези­о­логии. Анестезиология и реанима­толо­гия, 1977, 1, с. 41–44.
22. Бунятян А.А., Саблин И.Н., Флеров Е.В., Миербеков Е.М., Бройтман О.Г. и др. Мониторно-компьютерная система анестезио­ло­га (двухлетний опыт разработки и приме­не­ния). Анестезиология и реаниматология. 1995, 2, с. 62–66.
23. Paulus D.A., van der Aa J.J., McLaughlin G. et al. A more accurate anesthesia record: the elec­tro­nic clipboard, Anesthesiology, 1984. 61: A178.
24. Naujoks B., Martens G., Danner U., Beck J. - Semiautomatic preparation of anesthesia records using the DATATRAC, Anaesthesist, 1991 Feb; 40(2):118-25.
25. Block F.E. Jr. The Diatek Arkive® patient information management system, Bailliere’s Clinical Anaesthesiology (United Kingdom), 1990; 4:159-70.
26. Lubarsky D.A., Sanderson I.C., Gilbert P.C. et al. Using an AIMS as a cost containment tool. Description and validation, Anesthesiology, 1997; 86 :1161-1169.
27. DeVos C.B., Abel M.D., Abenstein J.P. An evaluation of an automated anesthesia record keeping system, Mayo Clinic, Rochester, MN Biomed. Sci. Instrum., 1991;27:219-25.
28. Osswald P.M., Winter D., Hartung H.J., Gasteiger P. NAPROS: a semiautomatic user-friendly anaesthetic record system, Int. J. Clin. Monit. Comput., 1987;4(4):231-6.
29. Karliczek G.F., de Geus A.F., Wiersma G., Oosterhaven S. et al Carola, a computer system for automatic documentation in anesthesia, Int. J. Clin. Monit. Comput., 1987; 4(4):211-21.
30. Dirksen R., Lerou J.G., van Daele M., Nijhuis G.M., Crul J.F. The clinical use of the Ohmeda Automated Anesthesia Record Keeper integrated in the Modulus II Anesthesia System. A preliminary report, Int. J. Clin. Monit. Comput., 1987; 4(3):135-9.
31. Bowes C.L., Wilson A.J. Information manage­ment systems for intensive care, Comput. Methods Programs Biomed., 1994 Jul; 44(1):31-5.