Динамическая характеристика коротколатентных слуховых вызванных потенциалов у больных с различными формами тугоухости

Ключевые слова: тугоухость, коротколатентные слуховые вызванные потенциалы, исследование слуха, сенсоневральная и кондуктивная тугоухость.

Несмотря на значительные успехи клинической медицины, проблема тугоухости и глухоты по-прежнему продолжает оставаться актуальной [4,8,9,13]. По данным ВОЗ 2002г., в мире насчитывается порядка 250 млн человек с нарушениями слуха (учитывается понижение слуха, превышающее 40 дБ на лучше слышащее ухо), что составляет 4,2% всей популяции Земли [5]. Современная клиническая аудиология накопила большое число методов исследования слуха, которые с успехом могут применяться в диагностической практике, способствуя ранней и качественной диагностике тугоухости. В последние годы в эту практику стали внедряться объективные методы, основанные на регистрации слуховых вызванных потенциалов, и в особенности коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) [1,4,6,7,12]. В свете изложенного представляется крайне важным рассмотреть различные формы тугоухости на основе изучения КСВП у соответствующих групп больных. Для диагностических целей наиболее приемлемым является регистрация КСВП, поскольку именно эти потенциалы характеризуются наибольшей устойчивостью, повторяемостью регистрируемых параметров без использования седативных средств [4,5,11,14]. В то же время эти потенциалы отражают функциональное состояние различных образований слухового анализатора [3,5,10].

Существенный интерес представляет выявление особенностей КСВП при различных формах тугоухости. Этот вопрос приобретает принципиальное значение, ибо лишь наличие характерных особенностей КСВП при различных формах тугоухости может обусловить необходимость их регистрации для совершенствования дифференциальной аудиологической диагностики [2,6,11,13].

В последние годы особенно актуальным является вопрос расчета уровня интенсивности слуховой стимуляции при регистрации КСВП [1,4,7]. Большинство авторов проводят этот расчет в децибеллах (дБ) над усредненным порогом слухового восприятия щелчка отологически нормальными лицами (normal Hearing Level - nHL), однако использование подобного расчета в условиях патологии чревато неточностями и даже ошибочными заключениями, обусловленными уменьшением интенсивности полезного сигнала вследствие индивидуально различной тугоухости больных [1,3,4,9,12]. Именно поэтому в литературе распространено представление об удлинении латентности КСВП у больных сенсоневральной тугоухостью, как об основном ее признаке [3]. Поскольку при таком способе отсчета уровня интенсивности сигнала удлинение латентного периода КСВП наблюдается также при болезни Меньера и при кондуктивной тугоухости, диагностическая информативность использования КСВП оказалась под сомнением. Возможно, по этой причине за последние годы регистрация КСВП в аудиологической диагностике у взрослых получила сравнительно небольшое распространение. Результаты регистрации КСВП оказываются более полезными в дифференциально-диагностическом отношении тогда, когда расчет уровня звуковой стимуляции проводится над порогом слышимости каждого обследуемого пациента, т.е. интенсивность выражается в дБ SL – Sensation Level [4,11]. К тому же при подобном отсчете уровня звуковой стимуляции получаемые результаты могут быть физиологически правильно интерпретированы.

Помимо функции интенсивность/латентность, у всех больных, равно как у отологически здоровых лиц, выводили функцию интенсивность/амплитуда и измеряли межпиковые интервалы I–III, III–V, I–V. Однако, поскольку величина амплитуды характеризовалась большими индивидуальными особенностями и разбросом данных, а межпиковые интервалы не претерпевали сколько-нибудь заметных изменений, дальнейший анализ представлен нами только в отношении динамики латентного периода при нарастании интенсивности звукового стимула, т.е. функции латентность/интенсивность.

В ЛОР - отделении МЦ Эребуни с 2000 по 2004 гг. под нашим наблюдением находились 40 нормально слышащих лиц и 115 больных с различными формами тугоухости, из которых 80 пациентов, страдающих сенсоневральной тугоухостью, и 35 пациентов с кондуктивной тугоухостью. Всем больным произведено расширенное клинико-аудиологическое обследование. Регистрация КСВП производилась с использованием комплекса аппаратуры Boi-Logic (США) и Biodigital (Франция). В качестве стимулов обычно использовались акустические щелчки, длительностью 100 мксек. Использовали частоту повторения стимулов 10–100/с, альтернирующей полярности, интенсивностью до 100–110 дБ над порогом нормального слуха. Усредненные ответы регистрировались на экране дисплея персонального компьютера с последующим выводом на принтер.

Динамическая характеристика КСВП у отологически нормальных лиц.

Изучение динамических характеристик волн КСВП у отологически нормальных лиц представляет существенный интерес во многих отношениях. Только такое динамическое исследование с выведением функции интенсивность/латентность может определить физиологический смысл и значение регистрации стволомозговых вызванных потенциалов. В соответствии с этим нами было обследовано 40 человек с нормальным слухом в возрасте от 18 до 50 лет. Нами проведен индивидуальный анализ данных нормально слышащих лиц. Вначале появлялась волна V на интенсивности в 20 дБ, затем при увеличении интенсивности появляются волны III и I, но на пороговых интенсивностях они не устойчивы и определяются с трудом. Постоянство сохраняется лишь в отношении латентности волн. С увеличением интенсивности до 50–70 дБ происходит стабилизация вида комплекса КСВП, его амплитуды. Показатели латентности волн КСВП у отологически нормальных лиц оказались достаточно близкими друг к другу. Поэтому было сочтено возможным провести усреднение полученных данных. В табл. 1 представлены средние величины латентных периодов волн I, III и V в зависимости от интенсивности звукового стимула при условии отсчета интенсивности над порогом слышимости лиц с нормальным слухом (в дБ nHL). Межиндивидуальный разброс значений латентных периодов волн КСВП у нормально слышащих лиц был незначительным. Величина латентных периодов волн КСВП у нормально слышащих лиц хорошо коррелировала с интенсивностью стимулирующего сигнала, имея обратно пропорциональную зависимость при использовании околопороговых и средних надпороговых величин интенсивности щелчка, но начиная с интенсивности в 80 дБ, появлялся так называемый феномен насыщения, т.е. при дальнейшем увеличении интенсивности укорочения латентности не наступало или оно было очень незначительным.

Таблица 1. Латентные периоды волн КСВП при отсчете величины звукового давления от порога слышимости у лиц с нормальным слухом (M±m), мс

Примечание. Здесь и в табл. 2–6 – в скобках – число зарегистрированных волн КСВП;
P – не достоверно; P * < 0.05;
 P ** < 0.01; P *** < 0.001.

В табл. 2 представлены цифровые значения латентных периодов волн КСВП в той же группе нормально слышащих лиц, но при условии отсчета интенсивности от нулевого уровня звукового давления (дБ SPL). В данном случае межиндивидуальный разброс также был незначительным и также отмечалось постепенное укорочение латентности комплексов, которое постепенно уменьшалось, а с 80 дБ становилось минимальным. Индивидуальный разброс латентностей на пороговых уровнях интенсивности, так же как и при отсчете интенсивности в дБ nHL более выражен, чем при максимальных интенсивностях.

Кривая функции интенсивность/латентность практически полностью сохраняет свою конфигурацию и динамическую зависимость от интенсивности стимула. Увеличивается (сдвигается) лишь на 10 дБ возникновение комплексов КСВП, и это естественно, так как в данном случае отсчет дБ до появления волн КСВП идет от нуля, тогда как в первом случае – от порога слышимости здорового человека, то есть 10 дБ на шкале аудиометра.

Таблица 2. Латентные периоды волн КСВП при отсчете величины звукового давления от нулевого уровня шкалы аудиометра у лиц с нормальным слухом (M±m), мс

Говоря об особенностях формирования волн КСВП у нормально слышащих, следует отметить, что одной из самых первых появляется (при интенсивности в 20–30 дБ над порогом слышимости) волна V, затем при увеличении интенсивности начинают определяться волны I и III, и только к 70 дБ, в основном, окончательно формируется комплекс всех волн КСВП у отологически нормальных лиц.

При анализе межпиковых интервалов установлено, что между волнами I–V он составлял от 4.39±0.08 на пороге слышимости до 3.77±0.09 мс при максимальных интенсивностях стимуляции. Интервал между волнами I – III составлял от 2.22±0.10 до 1.90±0.07 и между волнами III и V – от 1.84±0.10 до 1.85±0.11 мс.

Таким образом, проведенные исследования лиц с нормальным слухом и анализ полученных результатов показали, что КСПБ, зарегистрированные у отологически нормальных лиц, имеют характерные признаки образования, формирования и зависимости комплексов от интенсивности звукового стимула. Это позволяет использовать их в изучении динамических характеристик волн КСВП у лиц с различными формами слуховых расстройств.

Динамическая характеристика КСВП у больных с сенсоневральной тугоухостью

Существенный интерес представляет выявление дифференциально-диагностических особенностей КСВП у больных с сенсоневральной тугоухостью. Всего под нашим наблюдением находились 80 больных с сенсоневральной тугоухостью. Из 80 больных этой подгруппы мужчин было 58, женщин – 22. Данные аудиологического обследования соответствовали диагностическим критериям сенсоневральной тугоухости – форма кривой тональной пороговой аудиометрии у всех больных имела нисходящий характер без сколько-нибудь заметного костно-воздушного интервала. Степень снижения слуха в речевом диапазоне у 24 человек составляла 40 дБ, у 38 – 45–55 дБ, у 18–60 – 70 дБ. Пороги слуха по костной проводимости в речевом диапазоне вовсе не определялись у 16 человек. Основное число пациентов, обследованных нами, страдало заболеванием в течение 5–10 лет. Из этиологических факторов, приведших к недугу, отмечались: перенесенный грипп, применение ототоксических антибиотиков, сосудистые нарушения, травмы головы, шумовое воздействие и т.д.

Нами проведен индивидуальный анализ параметров волн КСВП у больных сенсоневральной тугоухостью при условии отсчета интенсивности стимулирующего сигнала от порога слышимости каждого больного (дБ SL). Характерным для сенсоневральной тугоухости является появление всех комплексов КСВП уже при интенсивности стимула 10 дБ над порогом слышимости обследуемого, затем происходит резкое укорочение латентности всех компонентов КСВП, а при дальнейшем усилении интенсивности время возникновения комплексов укорачивается очень незначительно. Эта динамическая особенность возникновения волн КСВП и придает кривой функции интенсивность/латентность L-образную форму, которая типична для большинства больных сенсоневральной тугоухостью. Волны КСВП у данных пациентов имеют достаточно четкую форму и хорошо дифференцируются. Показатели латентности волн КСВП данной группы больных оказались достаточно близкими для того, чтобы провести усреднение полученных данных. В табл. 3 представлены средние величины латентности волн I, III и V, полученные при использовании интенсивности стимулирующего сигнала с учетом порога слышимости больного (дБ SL), а также достоверность их отличий от латентных периодов тех же волн усредненной нормы.

Таблица 3. Латентные периоды волн КСВП при отсчете величины звукового давления от порога слышимости (дБ SL) у лиц с сенсоневральной тугоухостью (M±m), мс

Как видно из табл. 3, величины латентных периодов всех волн на всех используемых интенсивностях значительно меньше и достоверно отличаются от нормы (сравнения достоверных отличий латентных периодов волны I на интенсивностях 10 и 20 дБ, волн III и V на интенсивностях 10 дБ не проводилось, так как эти волны при данных интенсивностях звуковой стимуляции в норме отсутствуют). Таким образом, для всех волн КСВП характерно значительное укорочение латентных периодов. При этом на пороговой интенсивности латентность волн КСВП имеет несущественное отклонение от нормы, но при нарастании интенсивности стимулирующего сигнала на 10 дБ происходит резкое укорочение латентности всех волн КСВП на 2.1–2.3 мс. Постепенно с нарастанием величины стимулирующего сигнала укорочение латентности волн становится незначительным. В этой связи конфигурация кривой интенсивность/латентность приобретает L-образную форму.

Оценка латентных периодов волн КСВП при условии отсчета интенсивности стимулирующего сигнала от нулевого уровня звукового давления (дБ SPL) дала иные результаты. Обращает на себя внимание значительное смещение вправо кривой функции интенсивность/латентность от усредненной нормы, т.е. определяется удлинение латентных периодов. Степень удлинения достигает 0.8–1.4 мс. Характерно, что максимальное удлинение латентностей волн КСВП определяется на пороговых и околопороговых интенсивностях. При увеличении интенсивности стимула удлинение латентности волн несколько уменьшается. Латентность волны I достоверно не отличается от нормы лишь на пороговой интенсивности в 70 дБ. На всех остальных интенсивностях отличия значительны. Латентность волн III и V на всех без исключения уровнях интенсивности больше аналогичных параметров у отологически нормальных лиц. Это обусловлено отсчетом уровня интенсивности в дБ SPL из-за разной величины порога слышимости на тональной аудиограмме, от которого в свою очередь выстраивается функция интенсивность/латентность. То есть при различной степени потери слуха фактически действующий звуковой стимул всегда будет иметь интенсивность меньше расчетной на величину потери слуха в дБ у конкретно обследуемого больного. В табл. 4 представлены усредненные данные для тех же больных при условии отсчета интенсивности от нулевого уровня звукового давления (дБ SPL).

Таблица 4. Латентные периоды волн КСВП при отсчете величины звукового давления от нулевого уровня шкалы аудиометра (дБ SPL) у лиц с сенсоневральной тугоухостью (M±m), мс

Таким образом, подытоживая данные, касающиеся КСВП у больных сенсоневральной тугоухостью, можно сказать следующее. Прежде всего характерным для сенсоневральной тугоухости является четкое и резкое укорочение волн КСВП по отношению к норме. Лишь при высоких уровнях интенсивности стимула латентный период КСВП больных приближался или полностью совпадал с латентным периодом отологически нормальных лиц. Однако все это наблюдалось только при условии расчета уровня интенсивности в дБ SL. При расчете же в дБ SPL характерным для латентности КСВП у больных с сенсоневральной тугоухостью было ее удлинение. При расчете уровня интенсивности в дБ SPL наблюдается большой индивидуальный разброс данных, в связи с чем их трудно усреднить. Иначе обстоит дело с выражением функции интенсивность/латентность в дБ SL. Наиболее характерным для больных сенсоневральной тугоухостью следует считать то, что уже при увеличении интенсивности на 10 дБ относительно порога слышимости щелчка происходит значительное укорочение латентности, которое затем, как правило, достигает максимума при интенсивности стимуляции 20–30 дБ над порогом. Поскольку при дальнейшем увеличении интенсивности укорочение латентности становится незначительным или вовсе прекращается, кривая приобретает более или менее выраженную L-образную форму. В литературе имеются данные о L-образной форме функции интенсивность/латентность у больных сенсоневральной тугоухостью, но при этом речь идет о первичном удлинении латентности с последующим более или менее резким возвратом к норме. Подобную картину мы наблюдали при расчете интенсивности щелчка в дБ SPL. Видимо, это удлинение латентности происходит вследствие уменьшения полезной интенсивности звукового сигнала.

Динамическая характеристика КСВП у больных с кондуктивной тугоухостью

Под нашим наблюдением находились 35 больных с кондуктивной тугоухостью. Из них 15 человек страдали хроническим гнойным отитом, 10 человек – тимпанальной формой отосклероза и 10 – адгезивным отитом. Данные анамнеза и расширенного клинико-аудиологического обследования позволили диагностировать у всех пациентов чистую форму кондуктивной тугоухости. Форма кривой воздушного проведения у 23 больных имела горизонтальный тип, у 12 – восходящий. Степень снижения слуха при воздушном проведении в речевом диапазоне у 9 человек составила 40 дБ, у 26 – 45–50 дБ. Пороги слуха по костной проводимости у всех больных находились в пределах нормы, т.е. с отклонением не более 10 дБ от нулевого уровня на всех частотах.

Проведенные исследования выявили, что показатели латентности волн КСВП у больных с кондуктивной тугоухостью имели достаточно близкие параметры для того, чтобы провести усреднение цифровых данных. В табл. 5 представлены средние величины латентности волн КСВП данной группы больных с расчетом интенсивности над порогом слышимости больного (дБ SL) в сопоставлении с усредненной нормой латентности для тех же волн. Как показала статистическая обработка, достоверных различий с латентными периодами тех же волн в группе лиц с нормальным слухом не выявлено. Индивидуальный разброс значений латентности у лиц с кондуктивной тугоухостью, так же как и в норме, был незначительным.

Таблица 5. Латентные периоды волн КСВП при отсчете величины звукового давления от порога слышимости у лиц с кондуктивной тугоухостью (M±m), мс

Совершенно очевидно, что результаты приобрели иной вид, когда расчет интенсивности производился над постоянным (нулевым) уровнем звукового давления (в дБ SPL). Эти данные приведены в табл. 6.

Таблица 6. Латентные периоды волн КСВП при отсчете величины звукового давления от нулевого уровня шкалы аудиометра у лиц с кондуктивной тугоухостью (M±m), мс

Обращает на себя внимание смещение вправо кривой функции интенсивность/латентность относительно аналогичной кривой усредненной формы, т. е. удлинение латентных периодов на всех уровнях интенсивности. Степень удлинения достигает 1.2–1.3 мс. При этом величина удлинения латентных периодов волн КСВП у больных кондуктивной тугоухостью целиком зависит от степени снижения слуха. Впоследствии отмечается постепенное укорочение латентности волн КСВП. Достоверность различий с нормой очень велика на всех уровнях интенсивности. Говоря об особенностях формирования волн КСВП у больных с кондуктивной тугоухостью, следует отметить, что все волны появляются лишь при интенсивности стимула 30 дБ над порогом слышимости больного, что существенно отличает их от образования таковых у больных сенсоневральной тугоухостью.

Таким образом, проведенные исследования показали, что у больных кондуктивной тугоухостью, так же как и у больных с сенсоневральной тугоухостью, результаты регистрации КСВП определяются условиями отсчета величины акустического стимула. Удлинение латентности при кондуктивной тугоухости связано с тем, что при отсчете интенсивности в дБ SPL полезная интенсивность сигнала уменьшается на величину потери слуха, обусловленной затратой энергии стимула на преодоление препятствия проведения звуковой волны через среднее ухо. Иначе обстоит дело при расчете величины акустической стимуляции в дБ над уровнем индивидуального порога слышимости больного. При этих условиях четко выявляется разница латентности КСВП у больных кондуктивной тугоухостью, у которых в данном случае потеря звуковой энергии компенсирована. Полученные данные свидетельствуют о том, что при кондуктивной тугоухости латентность волн КСВП находится в пределах физиологической нормы, и это совершенно определенно отличает характер изменений КСВП при кондуктивной тугоухости от такового при сенсоневральной тугоухости.

Таким образом, все вышеизложенное позволяет говорить о достаточно четких дифференциально-диагностических различиях КСВП при тугоухости, обусловленной нарушением звукопроведения в среднем ухе, и при тугоухости сенсоневральной природы и доказывает правильность расчета интенсивности акустического стимула над порогом слышимости конкретного больного, т.е. в дБ SL.

Литература

1. Климов В.В. Диагностическое значение определения феномена нарастания громкости при различных формах тугоухости по данным объективной (компьютерной) аудиометрии. Автореф. дисс...канд. мед. наук. М., 1987.
2. Сагалович Б.М., Климов В.В. Динамическая характеристика коротколатентных слуховых вызванных потенциалов у больных с различными формами нейросенсорной тугоухости. Вестник оториноларингологии, 1986, 1, с. 5–10.
3. Сагалович Б.М., Климов В.В. Раннее выявление различных форм нарушения слухового рецептора и слухового нерва с помощью коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП). Методические рекомендации. М., 1990.
4. Таварткиладзе Г.А. Слуховые вызванные потенциалы в диагностике различных форм тугоухости. Пособие для врачей. М., 1999.
5. Таварткиладзе Г.А., Гвелисиани Т.Г. Регистрация слуховых вызванных потенциалов. В кн.: Клиническая аудиология. М., 2003, с. 43–54.
6. Таварткиладзе Г.А., Загорянская М.Е., Гвелисиани Т.Г. Единая система аудиологического скрининга. Методические рекомендации. М., 1996.
7. Хечинашвили С.Н., Кеванишвили З.Ш. Слуховые вызванные потенциалы человека. Сабчоба Сакартвело, Тбилиси, 1985.
8. Шукурян А.К. Хирургическая реабилитация больных кондуктивной тугоухостью. Автореф. дисс...докт. мед. наук. Ереван, 2000.
9. Bess F., Humes L. Audiology. The Fundamentals. Williams&Wilkins, 1995.
10. Fria T.J., Doyle W.J. Maturation of the auditory brainstem response (ABR): Additional perspectives, Ear & Hearing, 1994, 5 (6), p. 361-364.
11. Hall W.J. Handbook of Auditory Evoked Responses. Allyn and Bacon Publ., 1992.
12. Hall W.J., Mueller H.G. Audiologists’ Desk Reference. Vol.1, Singular Publ., 1997.
13. Handbook of Clinical Audiology. Ed: Katz J., Williams & Wilkins, 1994.
14. Sininger Y.S. Auditory brain stem response for objective measures of hearing, Ear and Hearing, 1993, 14 (1), p. 23-30.

Вопросы, ответы, комментарии