Математическое обоснование использования расширяющих трансплантатов при первичной ринопластике в профилактике послеоперационного нарушения носового дыхания

Ключевые слова: клапаны носа, открытая ринопластика.

Введение. Внутренний носовой клапан (ВНК), впервые описанный в 1903 году Mink, – это область, ограниченная каудальными краями верхних латеральных хрящей (ВЛХ), перегородкой носа и дном полости носа [1–5]. ВНК является самой узкой частью носа, на которую приходится половина сопротивления при инспирации. Клапанная функция ВНК заключается в контроле воздушного потока через нос путем движения каудальных краев ВЛХ к перегородке носа при инспирации и от перегородки носа при экспирации. В исследованиях пациентов с нарушением носового дыхания выяснено, что реконструкция носового клапана имеет такое же важное значение, как манипуляции на перегородке носа. С этим связаны частые неудачи операций восстановления нарушенного носового дыхания, при которых не уделялось должного внимания реконструкции ВНК. Oбласть сочленения каудальных краев ВЛХ и дорзального края хряшевого отдела перегородки носа образует угол, составляющий в норме 10–200 [19]. Величина угла зависит от ширины дорзального края перегородки носа, имеющего Т-образную форму, с варьирующей шириной от 5 до 14 мм (рис. 1,2). Резецируемый при ринопластике горб носа в большинстве случаев включает в себя указанную выше анатомическую особенность перегородки. При этом плечи Т-образного сегмента устраняются, что приводит к медиализации и коллапсу ВЛХ, с уменьшением угла ВНК. С этим связаны постринопластическая обструкция ВНК и нарушение носового дыхания.

 Рис. 1                                               Рис.2

Sheen предложено использование расширяющих хрящевых аутотрансплантатов (spreader) (рис 3.) для увеличения угла ВНК–хирургическая техника, ставшая в настоящее время одной из составляющих при первичной ринопластике, в случаях, когда у пациента имеются короткие носовые кости и длинные, мягкие ВЛХ, и при вторичной, когда имеются постринопластический коллапс ВНК и нарушение эстетики лица в виде инвертированной V-деформации спинки носа.

Рис. 3

При изучении литературы не было найдено информации о том, чем руководствуется хирург при выборе ширины spreader-трансплантата, от которой зависит послеоперационная величина угла ВНК. Ввиду этого возникает вопрос, насколько адекватно обеспечивается профилактика постринопластического уменьшения угла ВНК при первичной ринопластике и как прогнозируется послеоперационная величина угла ВНК при вторичной ринопластике [3–5].

Материал и методы. У 122 пациентов, прооперированных методом открытой ринопластики, в предоперационном периоде производилось снятие слепков из области ВНК, по описанной нами методике, для измерения величны угла ВНК. В качестве слепочного материала использовался силиконовый слепочный материал фирмы Stomaflex (рис.4).

Рис. 4

Рис. 5

Для определения и выбора ширины расширяющих трансплантатов мы предложили схему интраоперационных изменений геометрии носа и соответствующиe простыe математическиe формулы. На рис. 5 представлена схема поперечного разреза носа на уровне средней трети хрящевого отдела носа, где R – линия резекции горба носа; S – область установки расширяющего трансплантата; М – слизистая носовой полости, отслоенная по нашей методике от нижней поверхности области сочленения ВЛХ и Т-образного участка перегородки носа на уровень планируемой резекции горба носа, плюс высота spreader-трансплантата (S); Т – высота резецируемого участка хрящевого отдела перегородки носа и ВЛХ (в составе горба носа); А (пунктирная линия) – величина угла ВНК, определяемая в предоперационном периоде путем получения слепков.

После резекции горба носа данная схема приобретает следующий вид:

Рис. 6

После латеральной остеотомии и медиализации ВЛХ к перегородк носа, без использования расширяющих трансплантатов, происходит уменьшение угла ВНК. Здесь следует отметить, что методика открытой ринопластики, при которой возможна надслизистая (экстрамукозная) резекция горба носа, нивелирует выраженность послеоперационного коллапса ВНК, так как остлоенная слизистая мембрана в той или иной мере (в зависимости от ее толщины) играет роль подпорки или подушки для ВЛХ [16,23]. Этого не происходит при закрытом методе ринопластики, когда при резекции горба носа повреждается слизистая области ВНК с последующим рубцеванием клапанной зоны и более ощутимым уменьшением угла ВНК, и следовательно, более выраженным затруднением послеоперационного носового дыхания.

На следующем рисунке мы видим установленные в области между ВЛХ, перегородкой и куполом отслоенной слизистой полости носа расширяющие трансплантаты (рис. 7).

Рис. 7

На этом этапе операции возникает проблема ширины spreader-трансплантата. Для этой цели мы предлагаем свою методику (рис. 8).

Рис. 8

На рис. 8: H – высота резецированного Т-образного участка хрящевого отдела перегородки носа (которая определяется интраоперационно); А – угол ВНК (определяется в предоперационном периоде, путем получения слепков из области ВНК); W – ширина расширяющего трансплантата. Зная значения угла A и высоты H, путем простых вычислений можно получить ширину spreader-трансплантата:

W = HtgA.

Так как в норме угол ВНК составляет 10–20° (по разным авторам), мы составили таблицу значений tgA для углов от 10 до 20° (через каждые 0.5°).

Если при предоперационном (первичная ринопластика) определении угла ВНК последний находится в пределах нормы, но не на нижней ее границе, мы используем данную формулу для определения ширины spreader-трансплантата, обеспечивающего предоперационную величину угла ВНК после ринопластики.

Если же угол ВНК находится на нижних границах или меньше нормы, что нередко проявляется недостаточностью ВНК или затруднением носового дыхания при форсированном вдохе, положительным симптомом Cottle, то вместо фактической предоперационной величины угла ВНК, мы используем средние значения нормы для получения трансплантата большей ширины, с учетом ожидаемого конечного эстетического результата. Тем самым мы не только обеспечиваем профилактику постринопластической обструкции ВНК, но и улучшаем носовое дыхание (в частности при форсированной инспирации).

Для случаев со вторичной ринопластикой, когда имеется постринопластический коллапс ВНК, V-деформация и нарушение носового дыхания, подход к выбору ширины spreader-трансплантата решается по-прежнему эмпирически, на основе опыта хирурга, с учетом интраоперационного состояния структур носа, предоперационных эстетических нарушений, связанных с коллапсом ВЛХ, и, что самое важное, состояния предоперационного носового дыхания.

Обсуждение. Как видно из вышеизложенного, до сих пор расширяющие трансплантаты при первичной ринопластике использовались эмпирически без учета влияния их ширины на послеоперационную величину угла ВНК. Математический анализ при выборе spreader-трансплантатов делает более прогнозируемым послеоперационный статус ВНК и, следовательно, послеоперационное носовое дыхание. Тем не менее остается открытым вопрос соответствия функциональных и эстетических аспектов ринопластики, что обусловлено не только принятыми функциональными и эстетическими нормами, но и субъективным подходом пациента к окончательному результату операции. Так, к примеру, если в период компьютерного предоперационного моделирования формы носа самооценка пациента подразумевает резкое сужение спинки носа, что с точки зрения принятых эстетических норм неприемлемо, то возникает конфликт между желанием пациента и необходимостью обеспечить функциональность ВНК с использованием spreader-трансплантатов, которые естественно расширяют спинку носа. Для решения этой проблемы очень важны тщательное и скрупулезное обсуждение с пациентом планируемой формы носа, разъяснительная беседа об осложнениях, связанных с обструкцией ВНК, и последствиях нарушенного носового дыхания [9–12].

Заключение. Метод определения ширины расширяющих трансплантатов, используемых при первичной ринопластике, дает возможность прогнозирования послеоперационной величины угла ВНК и сохранения ее в пределах нормы. Данная методика в сочетании с методикой получения слепков из области клапанных зон может служит практическим пособием для профилактики постринопластической обструкции внутреннего носового клапана.

Литература

1. Ferdinand F., Becker M.D. External approach to rhinoplasty. 1990, 77, Florida, M.A., p. 511-515.
2. John F. Teichgraeber, and David J. Wainwright. The Treatment of Nasal Valve Obstruction. 1994, 93, 6, p. 1174-1182.
3. Dean M. Toriumi, Management of the Middle Nasal Vault in Rhinoplasty. 1995, 2, 1, p. 16-30.
4. Dean M. Toriumi, and Calvin M. Johnson Open structure rhinoplasty. Featured Technical Points and Long-Term Follow-Up. 1993, 1, 1, p. 1-21.
5. Dean M. Toriumi Facial Plastic Surgery Clinics of North America, 1993, 1,1,p. 63-77.
6. Sam T. Hamra Crushed Cartilage Grafts over Alar Dome Reduction in Open Rhinoplasty, 1993, 92, 2, p. 352-354.
7. John B. Tebbets Alar Spreader or Lateral Crural Spanning Graft? Some Additional Observations. Correspondence, 1993, 92, 2, p. 366-368.
8. Daniel R.K. Rhinoplasty: a simplified, three-stitch, open tip suture technique. 1: Primary rhinoplasty, Plast. Reconstr. Surg., 1999, Apr; 103(5): 1491-502.
9. Quatela V.C., Slupchynskyj O.S. Surgery of the nasal tip, Facial Plast. Surg., 1997, Oct; 13(4): 253-68.
10. Johnson C.M. Jr., Godin M.S. The tension nose: open structure rhinoplasty approach.
11. Zijlker T.D., Adamson P.A. Open structure rhinoplasty, Clin. Otolaringol., 1993, Apr; 18(2): 1, 25-34.
12. Gassner H.G., Remington W.J., Sherris D.A. Quantitative study of nasal tip support and the effect of reconstructive rhinoplasty, J. Laryngol., Otol., 2001, Jul; 115(7): 535-40.
13. Ozturan O., Miman M.C., Aktas D., Oncel S. Butylcyanoacrylate tissue adhesive for collumellar incision closure, Facial Plast. Surg. Clin. North. Am., 2001, Feb; 9(1): 51-8.
14. Dutton J.M., Bumsted R.M. Management of the cleft lip nasal deformity, Plast. Reconstr. Surg., 2001 Jun; 107(7): 1849-63; discussion, p.1864-8.
15. Rohrich R.J., Adams W.P. Jr. The boxy nasal tip: classification and management based on alar cartilage suturing techniques, Khirurgiia (Sofia),1999; 55(3): 28-30.
16. Tepavicharova P. Cosmetic rhinoplasty: open versus closed access, Plast. Reconstr. Surg., 1999, Dec; 104(7): 2163-70.
17. Rohrich R.J., Lowe J.B., Scwartz M.R. The role of open rhinoplasty in the management of nasal dermoid cysts, Mund. Kiefer. Gesichtschir., 2000 Sep; 4(5): 270-3.
18. Fritz K. Open approach–progress back the beginnings of septorhinoplasty, Am J. Otolaryngol., 2000, Jul-Aug; 21(4): 231-7.
19. Bafageeh S.A. Open rhinoplasty: effectiveness of different tripplasty techniques to increase nasal tip projection, Aesthetic Plast. Surg., 2000, Jan-Feb; 24(1): 28-30.
20. Nordstrom R.E., Greco M., Vitagliano T. Bilateral double dome: a case report, Plast. Reconstr. Surg., 2000, Jan; 105(1): 344-7; discussion, p. 348-9.
21. Bafaqeeh S.A., Al-Qattan M.M. Simultaneous open rhinoplasty and alar base excision: is there a problem with the blood supply of the nasal tip and columellar skin? Plast. Reconstr. Surg., 1999, Oct; 104(5): 1571-3.
22. Adant J.P., Bluth F., Fissette J. External rhinoplasty: a useful approach for a young plastic surgeon, Br. J. Plast. Surg., 1998, Oct; 51(7): 508-10.
23. Bafaqeeh S.A., al-Qattan M.M. Alterations in nasal sensibility following open rhinoplasty. Plast. Reconstr. Surg., 1999, Jan.; 103(1):255-61; discussion, p. 262-4.
24. Adams W.P., Rohrich R.J., Hollier L.H. et al. Anatomic basis and clinical implications for nasal tip support in open versus closed rhinoplasty, Laryngorhinootologie, 1998, Jul; 77(7): 388-93.

Вопросы, ответы, комментарии