Психиатрическая служба Армении, действующая еще с советских времен, полностью пережила себя и безотлагательно требует реформ. Важность этих реформ подчеркивается не только фактом “интервенции” психиатрии в общемедицинскую сеть, но и реализуемыми в системе здравоохранения реформами первичного звена, в первую очередь, внедрением института семейных врачей, который требует новых форм взаимодействия между врачами общей практики и психиатрами в вопросах ранней диагностики, лечения и профилактики психических расстройств [3]. 

В советской психиатрии, да и сегодня в армянской, организационные вопросы практически не были и не являются объектом научных исследований. Удачные находки раннего советского периода не нашли своего развития в последующие десятилетия, и нарастающий дисбаланс между эпидемиологическими, социальнодемографическими факторами и особенностями организации психиатрической службы привели к явному несоответствию с потребностями общества. 

В СССР в 1990 году, по данным Ястребова В.С. и соавт., было учтено 4,5 млн. психически больных, которые обслуживались в 489 больницах и 280 диспансерах [23]. Суммарные затраты страны в связи с этими расстройствами составляли 4,5 млрд. руб. в год. По оценке авторов, имеется еще как минимум 15 млн. больных, не известных диспансерам. Общее число психически больных, состоящих на учете в ПНД в СССР, составляет примерно 5% от всего населения [7]. В то время, как по данным ВОЗ, их число в некоторых странах достигает 1015%. В Армении, по нашим расчетам (основанным на данных официальной медицинской статистики: oфициальный сайт МЗ РА: http://www.arminhealth.am (com)), это число составляет 0,91%, а с учетом количества больных, взятых на консультативное наблюдение, – 1,04%. 

Развитие больничной помощи в СССР отставало от требований времени. По данным Жарикова Н.М. и соавт., по числу психиатров на 1000 населения СССР занимал 9-е место в мире, а по количеству психиатрических коек – 23е. Внебольничная и психиатрическая помощь в СССР развивалась в трех направлениях [7]: 

1. совершенствовалась традиционная психиатрическая помощь, 
2. шло формирование консультативной психиатрической помощи (без постановки больного на диспансерный учет), 
3. развивалась психиатрическая служба в системе общемедицинской помощи [7]. 

Но, несмотря на это, огромный контингент пациентов выпадал из поля зрения психиатров, и развитие службы по стране про-текало крайне неравномерно. Имеющиеся показатели психиатрической болезненности населения и в СССР, и в сегодняшней Армении основываются на данных психоневрологических диспансеров. Они не отражают истинную картину “пораженности” населения психическими расстройствами [12]. Известно, что значительная часть пациентов с психическими расстройствами обращается в поликлиники общего типа [2, 9, 18]. Примечательно, что 84,1% обратившихся в поликлиники пациентов ранее к психиатру не обращались [9]. Аналогичные данные – 85% – приводит и Пицак А.А. в материале 2006 года [15]. Доля больных, которые в обычных условиях не обращаются за психиатрической помощью, многократно превышает численность учтенных в психоневрологических диспансерах пациентов. Основная же их часть представлена больными с пограничными и психосоматическими расстройствами [2, 9, 18]. 

Сегодня в Армении достаточно эффективно действует психиатрическая служба, представленная психиатрическими больницами и диспансерами, и, в незначительной степени, психотерапевтическими кабинетами в отдельных поликлиниках. В них получают необходимую помощь лица с так называемыми “большими психиатрическими расстройствами” (психозы, деменции, психоорганические и наркоманические расстройства), как впервые заболевшие, так и состоящие на диспансерном учете. Большая группа больных с “пограничными (малыми) психическими рас-стройствами” получает психологопсихиатрическую помощь в центре психического здоровья “Стресс”, который находится в ведомстве Министерства труда и социальных вопросов Республики Армения, в больнице неврозов и пограничных состояний (пос. Кассах) и в аналогичном учреждении г. Гюмри. 

Основная же часть больных с проблемами психического здоровья практически выпадает из поля зрения психиатров и психотерапевтов и получает сомнительную помощь в общесоматических амбулаторных и стационарных лечебных учреждениях. Незначительная часть этих пациентов обращается к частнопрактикующим психологом (причем, не имеющим соответствующих медицинских знаний, образования, лицензии). Эффективно функционирующая служба психического здоровья отсутствует даже в Ереване. Аналогичная ситуация наблюдается и в других постсоветских госу-дарствах [10, 11, 14, 21]. 

Наши исследования в рамках научной программы “Аффективные и обусловленные стрессом психические расстройства в общемедицинской сети: раннее выявление и организация специализированной помощи” показали, что среди пациентов специализированного диагностического центра (Медицинское объединение “Диагностика”), общесоматической больницы (лечебнореабилитационный центр “Артмед”) и первичного звена здравоохранения (поликли-ники NN 1, 8, 11, 15) наблюдается значительное количество лиц с психическими болезнями, а также лиц с существенными проблемами психического здоровья. Косвенным результатом данного исследования явилось выявление несовершенства психиатрической службы страны, что, на наш взгляд, создает опасность несвоевременного и неадекватного выявления психических расстройств в общесоматической сети с соответствующими медицинскими, социальными и экономическими последствиями, требующими огромных расходов. Легче всего подвержены подсчету экономические последствия. Подобные расчеты в Армении не известны. Цифры же, которые нам доступны из периодической печати, отражают состояние в западных странах. Для нас – жителей постсоветского пространства – они лишены конкретного смысла, поскольку не сопоставимы с нашей реальностью, и в абсолютных величинах вызывают лишь эмоции удивления, восторга или зависти. Тем не менее, приведем некоторые цифры. Так, например, экономические по-тери от депрессивных расстройств, которые составляют львиную долю среди пациентов общемедицинской сети с психическими расстройствами, достигают в Великобритании 9 млрд. фунтов стерлингов в год [29]. В США бремя болезни с 1990 по 2000 год возросло с 77,4 млрд. долларов до 83,1 [25]. При этом прямые затраты составили 31% от всей суммы (26,1 млрд. долларов), расходы, связанные с утратой трудоспособности – 62% (51,5 млрд. долларов) и 7% (5,4 млрд. долларов) – расходы, связанные со смертью пациентов вследствие суицидов. 

Настоящее исследование основано на опыте работы сотрудников Центра психического здоровья “Стресс” (Ереван) в выше отмеченных лечебнодиагностических учреждениях. Наш опыт показал, что врачиинтернисты соматической больницы не обладают достаточными навыками и знаниями для раннего выявления и последующего лечения как психических больных, так и соматических больных с психическими расстройствами. Врачи соматических отделений сегодня не способны адекватно оценить психическое состояние пациента и ограничиваются лишь интуитивным и эмпирическим уровнем понимания статуса больных, или вообще игнорируют наличие психического расстройства. Аналогичная ситуация наблюдается и в первичном звене здравоохранения, где в случаях явных проявлений психической патологии таких пациентов немедленно направляют к невропатологу или в психиатрический диспансер. Вместе с тем, по причине большой загруженности врачей, они игнорируют “некоторые детали патологии психики” (по выражению одного из врачей поликлиники) и фиксируют внимание на имеющихся соматических расстройствах. 

Осведомленность врачей первичного звена в вопросах психического здоровья явно недостаточна для оказания даже первой помощи, а уровень профессиональных контактов между врачами психиатрических лечебных учреждений и общесоматической сети ограничивается преимущественно личными знакомствами. Многие врачи же психиатрических стационарных учреждений, для которых более привычны “большие психиатрические расстройства”, не придают значения “малым расстройствам”, считая их больше психологическими, что свидетельствует скорее об их некомпе-тентности в вопросах диагностики и терапии “малых психиатрических расстройств”. 

Такое состояние объясняется, с нашей точки зрения, особенностями как обучения и последующей специализации психиатрических кадров, так и организационной структуры психиатрической службы, отсутствием тесных и взаимообязывающих контактов между психиатрической службой и общемедицинской сетью. Психиатрическая больница и диспансер не являются тем звеном в системе здравоохранения, куда может и должен обратиться пациент общемеди-цинской сети с проблемами психического здоровья в лечебных и диагностических целях. Причина избегания заключается также в проблеме дискриминации и стигмы; обращение в психиатрическое учреждение и, более того, констатация психического расстройства влечет определенные социальные ограничения. Как отмечают, например, Подкорытов В.С. и соавт., большинство опрошенных ими в различных психиатрических учреждениях Украины респондентов считали, что “необходимо тщательно скрывать от окружающих наличие психического заболевания, так как причиной отрицательного отношения к психически больным является ярлык “психически больной”, “приклеенный” к человеку психиатром” [16]. Идентифицировали себя как психически больных 85% опрошенных в психиатрическом стационаре [16]. Эти данные свидетельствуют о наличии целого ряда проблем, стоящих как перед обществом, так и перед соответствующими службами. Это и необходимость повышения образовательного уровня населения, и повышение обращаемости в психиатрические учреждения, и повышение эффективности деятельности психиатрической службы, и улучшение социальной адаптации этой категории психически больных в стационаре, и улучшение имиджа психиатрии как медицинской специальности и т.п. [1, 13, 16]. По данным Дубицкой Е.А., наиболее объективно оценивают психическое заболевание врачи и психологи (среди многих социальных групп) [6]. Но, если врачи в силу своего опыта и знаний стигматизируют больных депрессией, уменьшая при этом степень дискриминации, то психологи проявляют, скорее, свои обывательские представления и архаические взгляды на депрессию (не признают ее болезнью, например), высказывают антипсихиатрические взгляды, включая дискриминацию. 

Таким образом, отмеченные проблемы имеют довольно разные корни, и подобное положение требует незамедлительного решения накопившихся проблем, поставленных еще в советские годы профессором Ястребовым В.С. и соавт. [23]: 

1. организация эпидемиологических исследований психических заболеваний, 
2. создание регистра контингентов, нуждающихся в помощи служб психического здоровья, 
3. анализ социокультуральных влияний на патопластику клинических проявлений болезни, 
4. медикодемографические исследования, как всего населения, так и психически больных, разработка понятия “популяционного ущерба”. 

Такой подход позволяет моделировать службу с учетом реальных обстоятельств каждого региона или страны – демографической и экономической ситуации, материальных и кадровых ресурсов, культуральных и традиционных особенностей. 

Во всем мире данная проблема разрабатывалась в контексте психосоматических расстройств, что не является случайностью, поскольку именно они являются наиболее часто выявляемой патологией в общемедицинской сети. Мы предпочитаем говорить об аффективных расстройствах амбулаторного уровня (тревожных и депрессивных), а также о расстройствах, обусловленных стрессами, которые в большинстве своем также протекают c психосоматическими симп-томами. Сегодня во всем мире, наряду с уже существующими типами (моделями) учреждений (стационар, диспансер, психиатрический кабинет в больнице общего типа, дневной и ночной стационары, стационар на дому, общежитие для психически больных, специальные цехи и т.д.), появляются и действуют новые модели: внедиспансерные психиатрические кабинеты в городских поликлиниках, платные психотерапевтические и психоневрологические кабинеты, кабинеты в системе платных медучреждений и т.д. [4, 8]. Предлагаемые модели не всегда оказываются эффективными и состоятельными. Вряд ли будет возможным предложить модель, универсальную для всех стран, поскольку уровень социальноэкономического развития разных стран, особенности традиций и культуры разных народов, состояние здравоохранения, степень развития гражданских свобод, общественное мнение во многом определяют сущность и нюансы той или иной модели организации психиатрической помощи. 

Система здравоохранения в различных странах отличается по устройству, способам финансирования, дифференцированности служб, развитием системы первичной помощи, степенью специализации и т.д. Естественно, что и степень вовлеченности населения в эту систему должна быть различной. Но, по обобщенным данным разных европейских стран, только 37% лиц с расстройствами настроения получили какуюлибо медицинскую помощь [26]. Причем, 35% этих пациентов получали помощь со стороны врачейинтернистов, 31% получали помощь как от врачейинтернистов, так и от специалистов сферы психического здоровья, и 36% получали ее только со стороны последних. В обзоре этих авторов отмечается, с нашей точки зрения, три существенных обстоятельства: 

• точность диагностики зависит от способов проведения опросов врачамиинтернистами в первичном звене здравоохранения, 
• несмотря на неоднократные обращения этих пациентов к своим врачам, 41% этих состояний диагностируется в последующие 3 года, 
• обучение врачей методам диагностики значительно повышает уровень выявляемости патологии и, естественно, степень эффективности работы первичного звена. По данным российских исследователей, вследствие гиподиагностики лишь один из десяти пациентов получает необходимую специализированную помощь [20]. 

В странах Запада практикуются различные формы взаимодействия психиатров и врачей общей практики. Согласно традиционной модели консультативной психиатрии, врачпсихиатр проводит обследование больного по вызову врача соматического стационара. Кооперативнопсихиатрическая модель (“liaison psychiatry”) предполагает активное участие психиатра в жизни больницы общего профиля, возможность активных контактов и связей со специалистами других профилей, возможность вмешательства и предоставление рекомендаций по его собственной инициативе [24, 27]. 

Сближение психиатрической и общесоматической медицины началось в начале прошлого века. Оно осуществлялось двумя путями: 

• организация психиатрических отделений для психически больных при больницах общего типа и 
• создание соматопсихиатрических отделений для помощи больным с сочетанной психической и соматической патологией. Именно эта организационная форма должна была стать основной согласно приказу N225 Министерства здравоохранения СССР от 21 марта 1988 года “О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи”, который предусматривал открытие таких отделений в составе многопрофильных больниц во всех республиканских, краевых, областных центрах и крупных городах [5]. Однако развал СССР не дал возможности реализации данного проекта. 

Основные модели организации психиатрической помощи в общемедицинской стационарной сети сводятся к следующим: 

1. психиатрическое отделение (название отделения, естественно, может быть охранительным – отделение функциональной неврологии, психотерапевтическое или психосоматическое отделение, отделение медико-психологической помощи) в структуре общесоматической больницы со своим стационаром; данная модель действует по принципу “централизации”. 
2. Психиатрическое (психотерапевтическое) отделение без стационара; эта модель действует по принципу “децентрализации”. 

Лечебнодиагностическое отделение первой модели действует лишь в одной больнице в Армении (Медицинское объединение “Армения”, Ереван). В силу выше отмеченных нюансов оно действует скорее как психиатрическое отделение для тех, кто избегает обращения в психиатрические стационары. Хотя изначально это отделение, как и мно-гие другие, которые действовали в бывшем СССР еще с 7080х годов 20го века, было предназначено для больных с сочетанной соматической и психической патологией [21]. Централизация больных в соответствующем стационарном отделении ограничивает консультативные функции специалистов (психиатров, психотерапевтов, психологов), и к их помощи в подобных больницах прибегают только в острых случаях – при наличии признаков психомоторного возбуждения, других явных признаках психоза, суицидах. Основная же масса больных в общесоматическом стационаре, нуждающихся в психологопсихиатрическом консультировании, остается без соответствующей помощи. 

Вторая модель (бескоечное психиатрическое отделение в общесоматической больнице) в Армении реально не действует. Вместе с тем, известен опыт лечебнореабилитационного центра “Артмед” (г. Ереван), где работает психиатрконсультант, обеспечивающий лечебнодиагностическую специализированную помощь больным с психическими расстройствами в клинических отделениях больницы. Естественно, силы и возможности одного специалиста не позволяют обеспечить адекватной помощью всех нуждающихся (больница в течение года принимает на лечение и реабилитацию свыше 1000 пациентов). Фактически вторая модель в условиях этой больницы постепенно трансформирует межклиническую стационарную работу во внестационарную амбулаторную помощь. 

В Украине внедрение такого взаимодействия встречается с существенными организационными проблемами и неподготовленностью к этому как психиатров, так и врачей общесоматической сети. Современная практика психиатрических консультаций построена по ургентному принципу: как правило, специалист вызывается при возникновении психотических состояний, в случаях суицидальных попыток или самоповреждений. При этом от консультанта требуется решение, прежде всего, тактических задач (где и как лечить). Он же должен иметь четкие представления о соматическом состоянии пациента, особенностях побочного действия применяемых медикаментов. Однако, существующая система при практическом отсутствии реальной обратной связи между психиатрами и врачами соматических больниц не оказывает содействия накоплению и упорядочению опыта психиатрических консультаций [14]. При имеющемся уровне их психиатрического опыта адекватное решение проблемы соматопсихических расстройств невозможно, и оно в любом случае требует участия квалифицированного специалиста (психиатра, психотерапевта или медицинского психолога). Представляется, что при ориентации на более прогрессивную кооперативнопсихиатрическую модель вкладом такого специалиста будут как его профессиональные знания, так и внедрение интегративного, системно-ориентированного подхода к больным [27]. 

Первым и существенным шагом к реализации выше отмеченных двух моделей в Армении является подготовка соответствующих кадров – психиатров, психотерапевтов и клинических (медицинских) психологов. Для этого необходимо повысить престиж специальности психиатра, увеличить количество мест в бесплатную и целевую клиническую ординатуру по этим специальностям, разработать квалификационные характеристики по специальности “клиническая (медицинская) психология”. 

Мировая психиатрическая практика имеет известный опыт организации психиатрической помощи в первичном звене здравоохранения. Среди них наиболее известными являются следующие модели: “замещения”, “увеличенного пропуска” и “взаимодействияприкрепления”.  

Модель “замещения” предусматривает замену врачаинтерниста психиатром (психотерапевтом) при приеме пациентов с признаками психического расстройства [31]. Обеспечивая должный уровень психиатрического обследования, данная модель приводит к снижению роли врача общего профиля. Вместе с тем, резко возрастает потребность в специалистах сферы психического здоровья. Данное обстоятельство резко ограничивает возможности этой модели в условиях Армении, где количество специалистов явно недостаточно. 

Наоборот, вторая модель – “увеличенного пропуска” – сохраняет ведущую роль врачаинтерниста в проведении лечебных мероприятий, но в диагностических целях требует обязательного участия психиатра (психотерапевта) [31]. С учетом большой распространенности психических расстройств в амбулаторной сети, данная модель увеличивает нагрузку на специалистов сферы психического здоровья. А это, в свою очередь, повышает потребности здравоохранения в этих специалистах. Очевидно, что для Армении данная модель также окажется не эффективной. 

Третья модель – взаимодействияприкрепления” [28, 30] – имеет некоторые преимущества по сравнению с предыдущими двумя. Функции психиатра в этом случае определяются консультативной работой, то есть он обосновывает диагностику и лечение больных с психической патологией в поликлинике, обсуждает с врачоминтернистом тактику ведения этих больных (что позволяет интернисту в дальнейшем проводить лечение), а также повышает осведомленность врачей общей практики в вопросах психического здоровья. 

Данная модель существенно снижает потребности здравоохранения в психиатрах и психотерапевтах, позволяет повышать уровень квалификации общих врачей в вопросах психического здоровья. Она действовала в СССР еще с 70х годов прошлого века [9] и продолжает действовать сегодня в Российской Федерации [19, 21]. В Армении модель “взаимодействия-прикрепления” не нашла применения. Об этом свидетельствует хотя бы крайне незначительное наличие психиатрических и психотерапевтических кабинетов в территориальных поликлиниках. Во многих подобных кабинетах функции психиатра выполняют, в лучшем случае, невропатологи. Причина этого нам видится в следующем: 

1. кадровый коллапс 
2. особенности менталитета народа. 

Остановимся на второй причине, поскольку первая уже отмечена нами выше. В условиях отсутствия организованной службы психического здоровья трудноразрешимой задачей является избегание стигмы, поскольку кроме психиатрических больниц, где сконцентрированы квалифицированные психиатрические кадры, пациентам практически некуда обращаться. Обращение в поликлинику чаще всего не приветствуется и не поддерживается. Вопервых, потому, что еще с советских времен бытует мнение, что “хороший врач сидит не в поликлинике, а в крупных больницах”, и во вторых, – “все кругом друг друга знают”. В этих условиях Центр “Стресс” остается единственным государственным учреждением, куда пациенты обращаются, не опасаясь ярлыка “сумасшедшего”, и где с ними работают квалифицированные специалисты, имеющие огромный опыт работы с пациентами пограничного профиля (еще со времен землетрясения 1988 года). 

Мы провели анализ амбулаторнополиклинической работы Центра психического здоровья “Стресс” за последние три года (20042006 гг.). Амбулаторная помощь оказывается не в рамках государственного заказа, поскольку амбулаторная психиатрическая помощь “размещена” в психиатрических диспансерах. Большая часть обращений является не организованной, то есть без регулирующего, контролирующего и направляющего участия амбулаторнополиклинического звена здравоохранения – подавляющее большинство обращений в центр было по рекомендации либо наших бывших пациентов, либо врачей общесоматических стационаров, либо на основе личных контактов и знакомств. Интенсивность работы амбулаторнополиклинического отдела центра “Стресс” за последние три года представлена в таблице 1.

Таблица 1 Основные параметры движения амбулаторных пациентов в центре “Стресс"

Как видно из таблицы, наблюдается ежегодный рост числа тех, кто нуждается в амбулаторной психолого-психиатрической помощи. Этот контингент больных не входит в группу больных, взятых диспансерами на учет (в том числе и консультативный). 

Социальнодемографическая характеристика амбулаторных пациентов центра представлена в таблице 2. Как следует из таблицы, в течение 2006 года за амбулаторной помощью обращались 354 пациентов, которые в подавляющем большинстве были городскими жителями, а незначительное число сельских жителей составляют жители не удаленных от Еревана районов, имеющих с городом активную транспортную связь. Превалирование женщин было незначительным. Несмотря на то, что это были люди активного возраста (средний возраст составлял 42,22±0,99 лет), 78,5% их не имело работы, что свидетельствует об их неудовлетворительной социальнотрудовой адаптации (таблица 2). 

Таблица 2 Социально-демографическая характеристика амбулаторных пациентов, прошедших за год в центре “Стресс” 

До обращения в центр всего 22 пациента (6,2%) ранее лечились в психиатрическом учреждении; треть их (33,3%) ранее лечилась в одном из стационарных отделений центра “Стресс”, а в последующем находилась на амбулаторной терапии. И, наконец, 147 пациентов (41,5%) ранее обращались к отдельным частнопрактикующим психиатрам и психологам. 90% всех амбулаторных пациентов в силу разных обстоятельств (материально-финансовые возможности, менталитет, уровень образования и т.д.) самостоятельно пытались решать проблемы психического здоровья, прибегая к помощи самых разных методов: от ненужных и неэффективных обращений к народным целителям, знахарям и ворожилам, от дорогостоящих, трудоемких и технологически насыщенных и порой необоснованных инструментальных обследований, до обращений к частнопрактикующим психологам, не имеющим никакой медицинской подготовки или образования. Результаты исследования пациентов, обратившихся в МО “Диагностика”, были предоставлены нами раннее [22]. 

Таким образом, из 354 амбулаторных пациентов лишь 22 человека (6,2%) были учтены психиатрической службой страны. Остальные 332 больных не были учтены официальной медицинской статистикой страны, то есть ровно настолько искаженно отражается уровень психиатрической болезненности населения страны, которая основывается только на данных психиатрических диспансеров. И почти половина их нашла своего врача в специализированном учреждении, не опасаясь стигмы и дискриминации. 

Серьезная задача стоит перед психиатрической службой Армении в области правового регулирования деятельности службы и ее взаимодействия с другими заинтересованными сферами общества. В 2006 году при поддержке общественной организации “Глобальная инициатива в психиатрии” в Армении был издан “Сборник правовых актов, действующих в РА в сфере психического здоровья” [17]. Лишь два закона – “О психиатрической помощи” и “О наркотиках и психотропных веществах” – имеют непосредственное отношение к службе. Все остальные правовые акты, включенные в сборник, представляют собой международные и межгосударственные соглашения, различные законы РА (конституция, гражданское, экономическое, уголовнопроцессуальное и трудовое законодательство и т.д.), решения Правительства РА (о различных льготах, о военнообязанных, о материнстве и детях и др.), а также ведомственные акты (в основном, приказы МЗ РА о классификации болезней, о льготах в амбулаторнополиклинической сети, об инвалидах с детства и др.). Существующие правовые и юридические акты создают скорее иллюзию регулирования, нежели действительно способствуют созданию правовой базы в сфере психического здоровья населения страны. 

Между тем, в докладе “О применении закона РА “О психиатрической помощи” в течение 20042006 гг.”, подготовленном экспертной группой Фонда психического здоровья Армении, подчеркивается необходимость разработки ряда актуально необходимых нормативных и законодательных актов, положений и решений, реально обеспечивающих закрепленные законом “О психиатрической помощи” требования и нормы. Выводы экспертной группы представлены в Правительство РА, Министерство здравоохранения и Министерство труда и социальных вопросов РА. 

Здравоохранение страны стоит сегодня перед необходимостью реорганизации психиатрической службы в соответствии с реальными потребностями страны, которая нам представляется следующим образом: 

1. сохранение и дальнейшее развитие существующей психиатрической службы с учетом требований Закона РА “О психиатрической помощи” (действует с 01.09.2005 г.) и других существующих нормативных и правовых документов. 
2. Организация в крупных городах страны центров психического здоровья, оказывающих амбулаторную и стационарную психологопсихиатрическую помощь. 
3. Организация в крупных многопрофильных больницах специализированных психиатрических (психосоматических, психотерапевтических) отделений для диагностики и лечения больных с пограничными психическими расстройствами; в монопрофильных и малых учреждениях введение в штатное расписание больниц должности психиатра или психотерапевта. 
4. Организация психотерапевтических (психиатрических) кабинетов в территориальных поликлиниках. 
5. Реорганизация процесса профессиональной подготовки и работы врачейинтернистов (участковых терапевтов, семейных врачей). 
6. Организация системы психиатрического образования населения. 

  a. Внедрение института клинических (медицинских) психологов. 

Литература 

1. Аведисова А.С., Бородин В.И., Чахава В.О. Психические расстройства с точки зрения психически больных и здоровых. Российский психиатрический журнал 2000; N 6; 811. 
2. Гаврилова С.И. Выявляемость психических расстройств в пожилом и старческом возрасте. Журн. неврол. и психиатр. 1984; N6; 911-918. 
3. Голенков А.В. Роль семейных врачей в оказании психиатрической помощи населению. Материалы российской конференции: Современные принципы терапии и реабилитации психически больных. Москва; 11-13 октября 2006; 73. 
4. Гурович И.Я. Полустационарные формы психиатрической помощи. М.; 1988; 59-81. 
5. Гурович И.Я.. Шмуклер А.Б., Богомолова Е.Д. и др. О работе соматопсихиатрических отделений в структуре многопрофильных больниц. Журн. неврол. и психиатр.1990; N11; 82-86. 
6. Дубицкая Е.А. Влияние стигматизации на взаимодействие специалистов в первичной медицинской сети, Материалы российской конференции: Современные принципы терапии и реабилитации психически больных. Москва; 1113 октября 2006; 78. 
7. Жариков Н.М., Киселев А.С. Психиатрическая помощь в СССР и некоторые ее показатели. Журн. неврол. и психиатр. 1990; N 11; 70-74. 
8. Ковалев В.В., Гурович И.Я. О внедиспансерном разделе психиатрической помощи. Журн. неврол. и психиатр. 1986;, N 9; 1410-1417. 
9. Козырев В.Н., Смулевич А.Б. Сравнительная характеристика психической патологии, наблюдающейся у больных территориальной поликлиники и психоневрологических диспансеров. Журн. неврол. и психиатр. 1982; N8; 1178-1182. 
10. Краснов В.Н. Депрессия как диагностическая и терапевтическая проблема в общемедицинской практике. Медикал Маркет 1999; N31 (1); 22-24. 
11. Краснов В.Н. Психиатрические расстройства в общей медицинской практике. Русский медицинский журнал 2001; том 9; N25. 
12. Либерман Ю.И., Остроглазов В.Г., Лисина М.А., Элиава В.Н. Клиникоэпидемиологическая характеристика психически больных, выявленных на терапевтическом участке. Журн. неврол. и психиатр. 1990; N11; 92-98. 
13. Медер I., Столовська А. Психiатрична реабiлiтацiя сучасний стан i тенденцiя розвитку. Архiв психiатрii 1995;, N 9; 37. 
14. Михайлов Б.В., Сердюк О. I., Канiщев А. В. Шляхи розвитку консультативноi психiатрii в Украiнi. Украiнський вiсник психоневрологii 2001; том 9; N 4; 62-63. 
15. Пицак А.А. О работе психосоматического кабинета больницы общемедицинского профиля, Материалы российской конференции: Современные принципы терапии и реабилитации психически больных. Москва; 1113 октября 2006; 176. 
16. Подкорытов В.С., Кузьминов В.Н., Шепель А.Г. Больные с непсихотическими психическими расстройствами в современном обществе (данные социологического анкетирования). Медицинские исследования 2001; вып. 1; 31. 
17. Сборник правовых актов, действующих в РА в сфере психического здоровья. Ереван; 2006; 202. 
18. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. АМН СССР, М., Медицина 1987; 240. 
19. Смулевич А.Б. Депрессии в общесоматической практике. М.; 2000; 160. 
20. Смулевич А.Б. Депрессия как общемедицинская проблема: вопросы клиники и терапии. Психиатрия и психофармакотерапия 2006; том 8; N3. 
21. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи). Журн. неврол. и психиатр. 1999; N4; 416. 
22. Сукиасян С.Г. Диагностический центр как индикатор проблем психиатрической службы Армении. Журн. неврол. и психиатр. 2000. N8. 46-48. 
23. Ястребов В.С., Либерман Ю.И., Ротштейн В.Г., Солохина Т.А. Перспективы разработки научных основ организации психиатрической помощи. Журн. неврол. и психиатр. 1990; N11; 6670. 
24. Gelder M., Gath D., Mayou R. Оксфордское руководство по психиатрии. Пер. с англ; К.: Сфера; 1997; том 2; 435. 
25. Greenberg P.E., Kessler R.C., Birnbaum H.G. et al. The economic burden of depression in the United States: how did it change between. 1990 and 2000; J Clin Psychiat 2003; vol. 64; N12; 1445-1475. 
26. Paykel E.S., Brugha T., Fryers T. Масштабы и бремя депpeссивных расстройств в Европе. Психиатрия и фармакотерапия 2006; том 8; N3. 
27. Raes B.C. Консультативная психиатрия: вклад психиатрии в диагностику и лечение пациентов больницы общего профиля. Социальная и клиническая психиатрия 1997; том 7; N 2; 42-46. 
28. Strathdee G. Primary carepsychiatry interaction: a British perspective. Gen Hosp Psychiat 1987; vol. 9; 102-110.
29. Thomas C.M., Morris S. Cost of depression among adults in England in 2000; Br J Psychiat 2003; vol.183; 514-519.
30. Tyrer P., Ferguson B., Wandsworth J. Liaison psychiatry in general practice: the comprehensive collaborative model. Acta Psychiat Scand 1990; vol. 81; N4; 359-363.
31. Williams P., Clare A. Changing patterns of psychiatric care. Br Med J 1981; vol. 282; 375-377.