Kлиникопсихопатологические аспекты тревожнодепрессивных состояний у больных с сердечнососудистой патологией

Депрессивные расстройства в настоящее время являются одной из самых распространенных форм психической патологии и привлекают все большее внимание клиницистов всего мира. По данным ВОЗ, депрессией страдают более 110 млн. человек в мире. Данные ВОЗ свидетельствуют также о том, что 2025% женщин и 712% мужчин хотя бы раз в жизни перенесли депрессивный эпизод, а риск заболевания депрессией в течение жизни составляет более 20% [5]. 

В последние годы отмечается устойчивый рост числа депрессивных состояний. Имеются указания на то, что с 5% в 1991 г. они распространились на 11,8% населения в мире в 1992 году, на 17% 

– в 1994 г. и до 20% в 1998 г. [20]. 

Проблема тревожных состояний также является довольно актуальной. Это объясняется универсальным характером и высокой степенью распространенности состояния тревоги во всем мире. Так, по данным P. Kielholz и C. Adams (1989), примерно 1% населения испытывает переживание тревоги. Другие авторы считают, что тревогой поражены от 3 до 6 % всей популяции [21, 22, 25]. 

Тревожные состояния часто сочетаются с депрессией, в результате чего точную границу группы тревожных расстройств очертить трудно [2325, 27]. По данным M. Hamilton, при диагнозе “тревожное состояние” у 81% больных наблюдаются расстройства сна и у 83% собственно депрессивная симптоматика. У больных депрессиями частота встречаемости тревожной симптоматики еще выше и составляет 96% [9]. 

Депрессивные состояния у соматически больных по частоте сопоставимы лишь с нарушениями сна и варьируют, по данным различных авторов, от 5 до 57% [18]. Хорошо известно, что основная часть пациентов с аффективными расстройствами приходится на общемедицинскую практику. Так, примерно 6080% больных депрессией не попадают в поле зрения психиатров и лечатся врачамиинтернистами, поскольку среди них преобладают пациенты с легкими, атипичными формами. И большая доля этих пациентов встречается в практике неврологов. Между тем лишь очень малень-кий процент больных предъявляет жалобы на психические расстройства, а основная масса – имеет чисто соматические жалобы [19]. 

Актуальность проблемы депрессий, наблюдаемых в общей практике, связана не только с большой распространенностью аффективных расстройств у соматически больных. Сочетание депрессии и соматического заболевания, как правило, относится к числу неблагоприятных факторов, с одной стороны, усложняющих процесс диагностики, терапии и медицинского обслуживания этого контингента в целом, а с другой – негативно влияющих на проявления и даже исход как психического заболевания, так и соматического заболевания. Соматическое заболевание может оказывать выраженное и непосредственное влияние на аффективные расстройства, увеличивая тяжесть и продолжительность депрессивных симптомов. Аффективные расстройства, в свою очередь, утяжеляют и усложняют течение соматического заболевания. Депрессия является фактором плохого прогноза при ряде хронических сома-тических заболеваний (паркинсонизм, диабет, злокачественные новообразования, СПИД и др.). Клинически очерченная депрессия у соматически больных, по данным А.Б. Смулевича и соавт., полученным при обследовании контингента многопрофильной больницы, достоверно чаще приводит к инвалидизации, чем отдельно взятое соматическое заболевание [7, 15, 17]. Депрессия у больных соматическими заболеваниями может уменьшать вероятность выживания (а следовательно, повышать риск летального исхода). Признаки выраженной депрессии, возникшие после инфаркта мио-карда, становятся значимым прогностическим фактором летального исхода [18]. 

По мнению А.А. Недувы, возникающие при различных соматических заболеваниях тревожные состояния, как правило, включающие компонент депрессии, могут осложнять и затягивать физическое расстройство, а также приобретать характер стресса, который вызывает вторичные соматовегетативные реакции [13]. 

Психические расстройства у больных с сердечнососудистыми заболеваниями представляют собой модель взаимодействия соматического и психического факторов [8]. Хронические сердечнососудистые заболевания, как правило, сопровождаются психогенными расстройствами вследствие реакции личности на болезнь и связанного с ней ущерба социальнопсихологической позиции. По данным А.Б. Смулевича, психогенные реакции наблюдаются в кар-диологической клинике в 1585% случаев, в то время как соматогении в 212% случаев [16]. При инфаркте миокарда психогении возникают особенно часто. Они составляют 84% всех психических расстройств, формирующихся у пациентов с ИБС [16]. Обычно у больных преобладают депрессии и ипохондрические состояния. Они – источник различных психосоматических нарушений, включая сердечнососудистые, которые вызывают вторичные невротические реакции. Формы депрессивных состояний при сердечнососудистых заболеваниях зависят и от стадии соматического заболевания [3, 4]. Так, на начальных стадиях гипертонической болезни аффективные расстройства преимущественно тревожного типа выступают в едином психосоматическом комплексе с артериальной гипертензией. На последних же стадиях преобладают астенические и апатические варианты депрессий. Структура их определяется значимостью психологических (психотравмирующих) факторов, которые в свою очередь находятся в определенных соотношениях с преморбидными чертами характера и степенью прогредиентности гипертонической болезни [11]. Психические расстройства соматогенной природы зависят от возрастных особенностей психики [2]. В молодом возрасте преобладают неврозоподобные состояния с ведущим астеническим радикалом, в среднем – астенодепрессивные и астеноипохондри-ческие синдромы, в пожилом – фиксация ипохондрической направленности [11]. 

Депрессивные состояния при ИБС относятся к числу наиболее распространенных форм психической патологии. По данным разных авторов, от 5 до 44% больных, находящихся в стационаре по поводу ИБС, страдают депрессивными расстройствами, причем коморбидность депрессивного состояния и ИБС рассматривается как неблагоприятный фактор, негативно влияющий на проявления и даже исход ИБС [6]. 

Целью настоящего исследования явилось выявление тревожнодепрессивных состояний у больных с сердечно-сосудистой патологией, с определением их структуры, генеза и предиспонирующих факторов.  

Материал и методы 

Рандомизированную выборку составили 50 больных с сердечнососудистой патологией, проходивших стационарное лечение в институте кардиологии им. Л.А. Оганесяна.

Исследование возрастных и других ограничений не имело. Из выборки исключались лишь те больные пожилого и старческого возраста, которые не были в состоянии адекватно отвечать на поставленные перед ними вопросы. Критерием включения стало лишь информированное согласие пациентов на участие в исследовании. 

В группе больных с кардиальной патологией находились больные в возрасте от 23 до 78 лет, из них 37 мужчин (74%) – от 23 до 74 лет, и 13 женщин (26%) 

– от 30 до 78 лет. Группу составляли 45 больных (90%) с ишемической болезнью сердца (36 мужчин и 9 женщин), 1 (2%) – с ревматизмом (1 женщина), 1 (2%) – с миокардитом (1 женщина), 1 (2%) – с дилятационной кардиомиопатией (1 мужчина), 1 (2%) – с артериальной гипертензией (1 женщина) и 1 (2%) – с остаточными явлениями после перенесенного миокардита с пролапсом митрального клапана (1 женщина). 

В группе больных с ишемической болезнью сердца (45 случаев) наблюдались 24 больных (53,3%) с острым инфарктом миокарда (22 мужчин и 2 женщин), 10 (22,2%) – с нестабильной стенокардией (7 мужчин и 3 женщин), 6 (13,4%) – с диффузным кардиосклерозом (3 мужчин и 3 женщин), 3 (6,7%) – со стенокардией напряжения (3 мужчин) и 2 (4,4%) – с постинфарктным кардиосклерозом (1 мужчина и 1 женщина). 

Среди больных острым инфарктом миокарда (24 наблюдений) у 15 больных (14 мужчин и 1 женщина) была констатирована недостаточность кровообращения I, II, III степени по классификации Killip; постинфарктный кардиосклероз – у 5 (5 мужчин); ангинозный статус – у 3 (3 мужчин); аневризма сердца – в одном случае (1 мужчина); гипертоническая болезнь II и III степени – в 12 случаях (10 мужчин и 2 женщин); различные нарушения ритма и проводимости сердца, такие как пароксизмы желудочковой тахикардии, фибриляция желудочков, полная блокада левой ножки пучка Гиса – у 3 больных (3 мужчин); сахарный диабет II типа – у 4 больных (4 мужчин). 

Методами исследования послужили психодиагностические методики самооценки психического состояния: методика диагностики уровня реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина, методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунге, а также клинический метод 

– клиникопсихопатологическое обследование с оценкой психического статуса на момент осмотра [1, 11, 15]. 

Для клинического исследования нами разработана анкета, включающая демографические (пол, возраст, образование, инвалидность, социальное положение, семейное состояние), анамнестические (наследственная отягощенность психическими и соматическими заболеваниями, наличие психогений и стрессовых периодов в жизни больного, его характер, отношение к собственному здоровью до заболевания, суицидальные попытки в прошлом, обстоятельства, предшествующие началу заболевания или его обострениям, жилищнобытовые условия, перенесенные заболевания, вредные факторы) и клинические параметры. 

Для уточнения данных анамнеза и социальнопсихологических последствий соматического заболевания, а также характера, выраженности, продолжительности жалоб с каждым больным проводилось полуструктурированное интервью, с оценкой актуального психического состояния. 

Терапевтический клинический диагноз, консультации других специалистов, а также результаты инст-рументальнолабораторного обследования регистрировались на основании истории болезни. 

Клиническая диагностика тревожнодепрессивных состояний осуществлялась на основании клинических признаков и проявлений этих состояний, а также на основании критериев этих состояний по МКБ10. 

Материал обработан статистической программой “Biostat”.  

Результаты и обсуждение 

В ходе обследования нами были получены следующие результаты. В группе больных с кардиальной патологией (50 случаев) тревожнодепрессивные состояния различной степени выраженности были клинически диагностированы у 31 больного (62%), из них 23 мужчин (46%) и 8 женщин (16%), соответственно, тревожнодепрессивные состояния не были выявлены у 19 больных (38%), из коих 14 мужчин (28%) и 5 женщин (10%). Все больные с депрессивными состояниями обнаруживали и тревожное состояние. Результаты сопоставления клинического и психодиагностического выявления тревожнодепрессивного состояния показали, что показатели несколько различаются. Так, показатель выявляемости депрессивного состояния клиническим методом соответствует 62,0±6,9, тогда как показатель выявляемости депрессивного состояния у того же контингента обследуемых психодиагностическими методиками составляет 54,0±7,0. Разницы же между показателями выявляемости тревожного состояния не было. Следовательно, результаты показывают, что депрессивные состояния лучше выявляются клинически. Исходя из этого, а также в виду того обстоятельства, что в психиатрии до сих пор ведущим методом исследования остается клинический метод, нами принимались за достоверные результаты, полученные в ходе клинического обследования. 

Итак, исследовалась частота встречаемости тревожнодепрессивного состояния у больных с кардиальной патологией по некоторым социальнодемографическим показателям, такими как пол, возраст, социальное положение, группа инвалидности, образование. 

Как показали результаты, тревожнодепрессивные состояния в кардиологической клинике встречаются довольно часто (соответственно 62,0±6,9; 38,0±6,9). Разница между показателями статистически достоверна (Р<0,05). Тревожнодепрессивные состояния чаще встречаются у мужчин (46,0±7,0), чем у женщин (16,0±5,5), разница между показателями статистически достоверна (t >2). 

Исследуя зависимость между тревожнодепрессивными состояниями и возрастом, мы получили следующие результаты. Между этими факторами существует абсолютная корреляционная связь (r=1), т.е. с возрастом возрастает и частота тревожнодепрессивных состояний. Полученные данные свидетельствуют, что тревожно-депрессивные состояния часто встречаются в возрастной группе 60 лет и выше (34,0±6,7), по сравнению с группой 50-59 лет (16,0±5,2), с 3049 (8,0±3,8) и с возрастной группой до 29 лет (4,0±2,7). Разница между всеми показателями статистически достоверна (t>2). Следовательно, чем старше возрастные группы, тем тревожнодепрессивные состояния встречаются чаще. Эта закономерность наблюдается и у мужчин, и у женщин. 

Выявлена абсолютная корреляционная связь между тревожнодепрессивным состоянием и социальным положением (r=1). Тревожнодепрессивные состояния часто встречаются у неработающих больных, по сравнению с группой служащих и рабочих (соответственно 42,0±7,0; 16,0±5,2; 2,0±1,9), Р<0,05. 

Исследована связь между тревожнодепрессивными состояниями и группой инвалидности. Выявлена абсолютная корреляционная связь между этими факторами (r=1). Тревожнодепрессивные состояния часто встречаются у больных, не имеющих инвалидность, по сравнению с больными, имеющими II или III группу (46,0±7,0 против 16,0±5,2; t>2). Однако, важно отметить, что среди больных с группами инвалидности, тревожнодепрессивные состояния чаще встречаются у больных со II группой (12,0±4,6), чем с III группой (4,0±2,8). Разница между показателями статистически достоверна. 

При изучении связи между образованием больных и тревожнодепрессивными состояниями, выявлена сильная корреляционная связь (r=0,7). Тревожнодепрессивные состояния чаще встречаются у больных с высшим образованием, по сравнению с группой больных со среднетехническим образованием (соответственно 22,0±6,2 и 6,0±3,4) и по сравнению с группой с незавершенным средним образованием (10,0±4,2), Р<0,05. Тревожнодепрессивные состояния также часто встречались и у лиц со средним образованием (24,0±6,0), по сравнению с группой со среднетехническим (6,0±3,4) и незавершенным средним образованием (10,0±4,2), Р<0,05. 

При исследовании зависимости между тревожнодепрессивными состояниями и некоторыми клиническими параметрами, отражающими объективные данные, нозологическую принадлежность кардиальной патологии, а также жалобы больных, выяснилось, что тревожнодепрессивные состояния чаще встречаются у больных с ишемической болезнью сердца (56,0±7,0), чем у больных с прочими заболеваниями сердечнососудистой системы (6,0±3,4), Р<0,05. Среди больных с ИБС тревожнодепрессивные состояния чаще встречаются у лиц с острым инфарктом миокарда (26,0±6,2), по сравнению с больными с нестабильной стенокардией, диффузным кардиосклерозом, стенокардией напряжения, постинфарктным кардиосклерозом. 

Выявлена абсолютная корреляционная связь между тревожнодепрессивными состояниями и первичностью или повторностью инфаркта. Чаще тревожнодепрессивные состояния формируются у больных с первичным инфарктом миокарда, т.е. у больных, ранее не переносивших коронарную катастрофу, по сравнению с больными, находящимися на стационарном лечении по поводу повторного инфаркта (соответственно 33,3±9,6; 20,8±8,1), Р<0,05. 

Поскольку в жалобах больных значительное место занимают болевые ощущения, нами была сделана попытка обнаружить зависимость между возникновением тревожнодепрессивного сотояния и характером болевых ощущений в области сердца. Выявилась сильная корреляционная связь между ними (r=0,9). Тревожнодепрессивные состояния чаще формируются у больных с давящими загрудиными болями (28,0±6,3), по сравнению с больными с сжимающими (18,0±5,4), колющими (2,0±2,0) и смешанными болями (8,0±3,8), Р<0,05. 

При исследовании зависимости между тревожнодепрессивными состояниями и внутренней картины болезни, выяснилось, что все больные с гипернозогнозией (n=31; 62,0±6,9) обнаружили тревожнодепрессивные состояния различной степени выраженности, а больные с гипонозогнозией (n=13; 26,0±6,2) и с гармоничным, адекватным реагированием на соматическое заболевание (n=6; 12,0,0±4,6) тревожнодепрессивного состояния не обнаруживали. 

Что касается степени выраженности депрессивных состояний, то следует отметить, что по нашим наблюдениям, у больных с сердечнососудистыми заболеваниями чаще встречаются легкие (22,0±5,9) и умеренные (средние) депрессии (28,0±6,3), чем тяжелые (выраженные) депрессии (12,0±4,6). 

Анализ психического состояния больных с тревожнодепрессивными состояниями показал, что в структуре депрессивных состояний преобладали тревожные нарушения и соматовегетативные расстройства. В клинической картине на первый план, наряду с проявлением пониженного настроения, выдвигались тревожноипохондрические расстройства, которые были представлены нозофобической симтоматикой, с различными страхами. Помимо тревоги, напряжения, страхов также наблюдался астенический симптомокомплекс, который проявлялся слабостью, повышенной психической и физической утомляемостью и истощаемостью, эксплозивностью, раздражительной слабостью и гиперестезиями. Идеи малоценности сочетались с ипохондрическими идеями. 

В некоторых случаях наблюдалась дисфорическая депрессия с раздражительностью, тревожностью, злобностью, брюзжанием, чувством тоски и недовольства собой и окружающими, претенциозностью, склонностью к вспышкам гнева, ярости, вербальной агрессии. Идеи малоценности у таких больных сочетались с идеями обвинения окружающих. 

Для всех больных с тревожнодепрессивными состояниями были характерны различные виды нарушений сна в виде пресомнических, интрасомнических и постсомнических расстройств. 

В структуре личности больных с тревожнодепрессивными состояниями, помимо высокой тревожности, выявленной шкалой самооценки, преобладали и такие свойства личности, как демонстративность, мнительность, сенситивность, ригидность. Больные отличались психастеническими, истерическими, гипотимными, циклоидными и эпилептоидными чертами характера. 

Что касается генеза тревожных и депрессивных состояний, то следует отметить, что на основании обследования больных клиникопсихопатологическим методом, использования клинических критериев тревожных и депрессивных состояний, оценки данных анамнеза, анализа психического статуса и сопоставления с результатами психодиагностических методик, нами эти состояния были расценены в качестве 3 типов депрессий – нозогенных (90,3%), соматогенных – (6,5%) и невротических – (3,2%). 

Наши исследования показали, что в кардиологической клинике наиболее часто встречаются нозогенные (реактивные) депрессии (56,0±7,1), по сравнению с соматогенными (4,0±2,8) и невротическими (2,0±1,9). Они представлены тревожными и депрессивными реакциями на сочетание психогенных и ситуационных факторов, связанных с наличием актуального заболевания, с семантической значимостью диагноза, т.е. с опасностью, с которой ассоциируется заболевание, с изменением качества жизни.  

Заключение 

Таким образом, результаты настоящего исследования показывают, что: тревожные и депрессивные состояния являются частыми расстройствами, встречающимися у больных с сердечнососудистой патологией; у этого контингента больных наиболее часто формируются легкие и умеренные депрессивные расстройства; тревожно-депрессивные расстройства чаще развиваются у мужчин; в структуре депрессий доминируют тревожные нарушения, соматовегетативные и ипохондрические расстройства, страхи, опасения, астенические проявления, различные нарушения сна, идеи малоценности и ипохондрические идеи; тревожные и депрессивные состояния чаще бывают проявле-ниями реактивных состояний, связянных с наличием актуального заболевания и его последствий, т.е. являются реакцией личности на болезнь; формированию тревожнодепрессивных состояний способствуют характерологические особенности больных, характерные для психастенического, истерического, циклоидного и эпилептоидного склада личности, гипернозогнозия, первичность инфаркта, т.е. внезапность возникновения и “психологическая неподготовленность” больного, пожилой и старческий возраст, отсутствие работы, особенно сочетающееся с высшим образованием больного, острое, катастрофическое начало или течение сердечнососудистого заболевания (острый инфаркт миокарда), давящий характер загрудинных болей.  

Литература 

1. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М. Спилбергера тревоги и тревожности шкалы. Словарьсправочник по психодиагностике – СПб. Питер Ком; 1999; 309-311. 
2. Вангейнгейм К.А., Трифонов Б.А. Сравнительновозрастные аспекты нервных и психических заболеваний. Тезисы докладов. Свердловск; 1982; 78. 
3. Вертоградова О.П., Матвеев А.В. Возрастные особенности депрессий второй половины жизни. Журн. невроп. и психиатр. 1986; 4: 552--555. 
4. Вертоградова О.П. Психиатрические и психологические аспекты сердечнососудистой патологии. М.; 1985; 25-26. 
5. Горьков В.А., Раюшкин В.А., Олейчик И.В. и др. Фитотерапия умеренных депрессий препаратами зверобоя (аналитический обзор). Журн. психиатрии и психофармакотерапии. 2000; Т 2; N6; интерн. 
6. Дробижев М.Ю., Сыркин А.Л., Полтавская М.Г. и др. Лечение тианептином (коаксилом) тревожных депрессий у больных ишемической болезнью сердца. Журн. невроп. и психиатр. 2000; N4; 44. 
7. Дубницкая Э.Б. Психосоматические соотношения при депрессиях у больных с соматическими заболваниями. Журн. психиатрии и психофармакотерапии. 2000; Т 2; N2; интерн. 
8. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л.; 1983; 308. 
9. Калинин В.В., Максимова М.А. Современные представления о феноменологии, патогенезе и терапии тревожных состояний. Журн. невроп. и психиатр. 1994; N3; 100-101 
10. Карелин А.А. Психологические тесты / Под. ред. А.А Карелина: В 2 т. – П86. М. Гуманит. изд. центр. ВЛАДОС; 1999: Т1; 39-45. 
11. Лапин И.П., Анналова Н.А. Сердечнососудистые заболевания и депрессии. Журн. невроп. и психиатр. 1997; 3; 71-73. 
12. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания; М.; 1988; 111. 
13. Недува А.А. Некоторые возможности современной терапии тревожнодепрессивных состояний в общемедицинской практике. РМЖ, современная психиатрия; 1998; Т 1; N2; интерн. 
14. Райгородский Д.Я. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие – Самара: Издательский Дом «БАХРАХ»; 1998; 59-63. 
15. Смулевич А.Б., Иванов С.В. Терапия психосоматических расстройств. Журн. психиатрии и психофармакотерапии. 2000; Т 2; N3; интерн. 
16. Смулевич А.Б. Психические расстройства и сердечнососудистая патология. Под ред. А.Б. Смулевича. А.Л. Сыркина. М.; 1994; 12-19. 
17. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинсой помощи). Журн. невроп. и психиатр. 1999; N4; 411. 
18. Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Иванов С.В. и др. Тревога и обсессии. М.; 1998; 156-190. 
19. Табеева Г.Р., Вейн А.М. Фармакотерапия депрессий. Журн. психиатрии и психофармакотерапии. 2000; N1; интерн. 
20. Цыбина М.И. Опыт клинического применения амитриптилина, флувоксамина и тианептина в терапии депрессивных расстройств. Журн. психиатрии и психофармакотерапии. 2000; Т 2; N6; интерн. 
21. Boer J. A. den. Seroton. Mech.in Anx. Dis.: An Inguiry into Ser. Func.in Panic Dis. Utrecht. 1988. 
22. Gelder M. G. Chronic depression. Brit. J. Psychiat. 1989; Vol 154; 18-32. 
23. Grunhaus L. Clinical and psychobiological characteristics of simultaneous panic disorder and major depression. Am J Psychiatry. 1988; 145: 1214-1221. 
24. Hollander E., Liebowitz M., Gorman J. et. al. Cortisol and sodium lactateinduced panic. Arch. gen. Psychiat. 1989; Vol 46; N 2; 135-140. 
25. Holmberg G. The nosologic specificity of panic disorder. Many Faces of Panic Disorders / Eds. K. Achte et. al. 1989; 53-57. 
26. 26.Kerr T., Roth M., Shapira K. Prediction of Outcome in Anxiety States and Depressive Illnesses. Brit. J. Psychiat 1974; Vol 124; 125-131. 
27. Lesser J.M. The relationship between panic disorder and depression; J. Anxiety Disord. 1988; Vol. 2; N 1; 315. 
28. Vollrath M., Angst J. Outcome of panic and depression in sevenyear followup: results of the Zurich study. Acta psychiat. scand. 1989. Vol 80. N6. 591-596. 

Правила для авторов 

Вопросы, ответы, комментарии