Хронология развития антропометрического анализа пропорций лица и носа

Эстетическая ринопластика, как и пластическая хирургия в целом, берет свое начало от операций по реконструкции физических недостатков тела. В представлении о внешности форма носа является центральной эстетической областью лица. Поэтому самый простой способ обезобразить человека – это лишить его носа. В древнем мире такая казнь была обычным делом: отрезали носы, вырывали ноздри. Так, в Индии отсечением носа наказывали неверных жен, убийц, насильников и других преступников.

Первые упоминания о проводимых операциях на носу встречаются в египетских папирусах, датируемых, приблизительно, 3000 годом д.н.э. Индийские манускрипты упоминают о ринопластической операции, проводившейся в 1500 году д.н.э. Индийские лекари придумали оригинальную восстановительную операцию. Из кожи центральной части лба вырезали лоскут, который при развороте на 180° отлично приживался на место, где раньше был нос. Ноздри в столь оригинальном носу формировались с помощью деревянных трубочек. Итальянский врач Гаспар Тальякоцци проводил восстановление утраченного носа с помощью пересаживаемых кожных лоскутов, взятых со щек и с области бицепсов пациентов [цит. по 6]. Первая ринопластика с косметической целью была проведена в 1898 году Жаком Жозефом в Берлине. Результаты были настолько обнадеживающие, что данные были представлены членам Берлинского медицинского общества. Началась научная и практическая работа. У Ж. Жозефа появились последователи. Одним из них стал Густав Ауфрихт, который в США основал классическую школу современной ринопластики [цит. по 6].

Анализом соотношений органов лица занимались друг с древнейших времен. Греческие скульпторы и философы, анализируя чувство прекрасного, установили стандарты идеальных пропорций и гармонии лица. Математический феномен, установленный греками не позднее 5 века д.н.э., получил название золотой пропорции. Пропорция описывается линией, состоящей из двух неравных частей так, что соотношение более короткой к более длиной части такое же, как соотношение последней ко всей линии. Числовое значение этого соотношения равно 1,61803 [14]. Древнеегипетские пирамиды, храмы и статуи древней Греции полны примеров золотой пропорции. Примеры золотой пропорции можно также увидеть в человеческом лице: отношение длины и ширины головы и отношение верхней (трихион к назиону) и средней (назион к кончику носа) части лица. Золотая пропорция постоянно фигурирует в картинах Леонардо да Винчи и называется квадратом Леонардо. Работы Леонардо да Винчи хорошо известны демонстрацией идеальных пропорций лица [6,15]. Его учение об анатомии лица строилось на том, что равновесие лица существует тогда, когда его можно разделить на три равные части: от линии роста волос на лбу до корня носа, от корня носа до его основания и от основания носа до нижнего края подбородка. Эта же мысль, получает свое развитие со стороны известного немецкого художника и скульптора Готтфрида Шадова, который в 1850г в классическом труде '' Polikle oder von den Massen des Menschen'' изложил основные данные о пропорциях человеческого лица и тела, более известные в литературе и живописи как канон Шадова [цит. по 5]. По Г.Шадову длина носа от переносицы до кончика носа должна быть приблизительно равна одной трети длины лица. За длину лица принималось расстояние от края волосистого покрова головы до нижнего выступающего отдела подбородка. У лиц с отступающей границей роста волос верхний край может быть определен как верхняя точка сокращения лобной мышцы. Ширина носа у основания его крыльев равна расстоянию между внутренними углами глаз. В связи с этим нос длиной менее 1/3 лица считается укороченным и наоборот, нос, длина которого превышает одну треть длины лица, считается удлиненным. Кроме того, в восприятии длины носа важную роль играет носогубной угол который по данным А.Г.Сильвер (1952) и др. у мужчин должен быть равен 90°, у женщин – 100° [цит. по 5]. Пропорции головы и лица определялись также Штрацем посредством квадрата, стороны которого равны 1 1/3 модуля (модуль = 1/4 длины позвоночника) [цит. по 4]. Голова вписывалась в большой квадрат, который разделялся посредством горизонтальных линий, проведенных через границу волосистой части головы, через зрачки и нижний край носа. Расстояние от линии, отделяющей волосистую часть лба, до нижней точки подбородка равно 1 модулю. Той же длине равно расстояние от темени до нижнего края носа. Исследованием пропорций головы занимались также русские авторы, среди которых наиболее значимыми являются работы А.П.Лосенко и В.К.Шебуева [цит. по 4]. Заслугой первого явилось определение соотношений размеров головы и роста человека. Если рост разделить на 30 равных частей, то на высоту головы падает 3 9/12. Границы частей совпадают с обычным делением высоты лица на три отдела: лобный, носовой и подбородочный. Волосистой части головы А.П.Лосенко отводит не целое деление, как это делалось обычно, а 9/12, то есть 3/4 головы. В.К.Шебуев вписывал голову в прямоугольник, высота которого разделена на семь, а ширина на пять равных частей. Вертикальные стороны прямоугольника проходят у щеки через начала ушных раковин, а горизонтальные через темя и нижний край подбородка. Из семи равных отделов высоты первый снизу доходит до подбородочно-губной складки, второй – до нижнего края носа, третий – до нижнеглазничного и четвертый – до верхнеглазничного края. Оставшиеся отделы высоты головы делят расстояние до темени на три равные части. Наибольшая ширина головы расположена на высоте пятого деления (выше верхнеглазничного края). Отсюда кверху и книзу ширина головы постепенно уменьшается. Средний отдел ширины соответствует ширине рта, носа и расстоянию между внутренними углами глаз. Ширина глаза равна и соответствует по положению второму и четвертому отрезкам общей ширины лица [4].

Более конкретна в числовом выражении работа Ф.М.Хитрова (1954), которая установлена путем измерения людей в возрасте от 20-45 лет [цит. по 5]. Ниже приводятся те установленные Ф.М.Хитровым параметры, которые могут использоваться при подготовке больных к ринопластике: 

• среднеарифметическая длина лица составляет от 162 до 212мм;
• расстояние от корня носа до основания перегородки – 47-66 мм;
• ширина спинки у корня носа – 8 -15мм, ширина спинки в костном отделе – 12-15мм;
• высота кожной перегородки от ее основания до кончика носа – 6-17мм;
• расстояние между основаниями крыльев носа – 21-30мм, ширина крыльев носа – 34-38мм;
• высота ноздри – 10-20 мм.

Следует заметить что, все эти методики расчетов лицевых параметров имеют прежде всего историко-познавательное значение. Они мало практичны и теперь редко используются в эстетической хирургии.
В современных исследованиях антропометрических показателей включаются уже измерения, связанные с определением не только размеров, но и правильных угловых величин. По R.K.Daniel [1,8] основными характеристиками нормального носа являются следующие:

• переносица располагается чуть выше линии ресниц верхнего века, на 4-6 мм сзади от линии надпереносья или на 9-14 мм спереди от линии век;
• кончик носа располагается на пересечении линий, образующих два угла: носолицевой – 34°, угол расположения кончика носа – 105°.
• подносовая точка в идеале располагается на вершине носоверхнегубного угла.

При оценке кончика носа согласно R.K.Daniel учитываются следующие характеристики:

• обьем – оценивают по величине выстояния и ширине латеральных ножек крыльных хрящей и определяют как малый, средний, или большой. Этим показателем определяют степень бульбообразности кончика, что наиболее часто требует коррекции;
• очерченность – определяется углом соединения куполов крыльных хрящей с латеральными ножками, который при вогнутой форме последних (в идеале) составляет 90° [1]; очерченность кончика носа является одной из важнейших характеристик – если она близка к идеалу, то хирург может использовать доступы, не нарушающие нормальное соотношение хрящей, образующих кончик носа;
• ширина – определяется расстоянием между куполами хрящей, которое сопоставляют с положением линии спинки носа и колонны фильтрума;
• позиция – определяется относительно спинки носа по высоте и длине;
• ротация – оценивается по величине угла между колонной и долечкой;
• проекция – определяется расстоянием между точкой излома колонны и кончиком носа;
• межкрыльное расстояние – определяется с помощью штангенциркуля и в норме составляет 30мм, или же оно отличается на 1мм от расстояния между внутренними углами глаз.

При оценке кончика носа важное значение имеют состояние кожи и конфигурация хрящей. Пальпаторно определяется толщина кожи, ее эластичность, подвижность и наличие рубцов, что позволяет определить сколько хряща надо удалить, чтобы внести планируемые изменения в кончике носа.

Метод профилепластики лица, созданный М.Gonzales-Ulloa (1962) основан на соотношениях лицевых структур с лицевой плоскостью, которую он назвал “нулевой меридиан”[6,9,10]. На идеальном профиле лица лицевая плоск ость при проведении через назион лежит под углом 85-92 к франкфуртской горизонтали. На лбу глабелла лежит спереди от этой плоскости, а затем отклоняется немного назад. Борозда крыла носа находится сзади от плоскости; в нижней части лица наиболее выступающая точка подбородка должна лежать в плоскости. Плоскость, выстроенная примерно перпендикулярно к франкфуртской горизонтали и проходящая через назион, будет показывать относительную степень протрузии или ретрузии верхней, средней и нижней части лица. Однако, этот метод не принимает в расчет при анализе лица угол шеи или выступание носа.

Наиболее практичный и достаточно простой в применении как на фотографиях и как компьютерный анализ – это эстетический треугольник описанный N.Powell и B.Humphereys в 1984г[6,12,13]. Этот метод анализа лица учитывает все основные образования лица и иллюстрирует их взаимную зависимость. Углы, которые рассматривались независимо, теперь, для оценки гармоничности лица, можно анализировать вместе. Но сначала определяется один дополнительный угол, который ранее не рассматривался –носоподбородочный. Этот угол образуется при соединении линии спинки носа и носоподбородочной линии.

Анализ начинается у лба, который относительно неизменен и меньше подвергается хирургическим вмешательствам. Лицевая плоскость строится между глабеллой и погонионом. Определенная таким образом плоскость лица должна пересекать франкфуртскую горизонтальную плоскость под углом 80-90°. В качестве ориентира на лбу используется глабелла, а не назион, так как положение назиона может быть относительно легко изменено углублением носолобного угла. Затем рисуется носолобный угол. Он должен быть равен 115-135°. Далее по этим линиям измеряется носолицевой угол, который должен быть в пределах 30-40°. Затем, между погонионом и кончиком носа проводится носоподбородочная линия, благодаря которой и создается наиболее важный угол эстетического треугольника – носоподбородочный угол. Идеальный диапазон этого угла составляет 120-132°. Верхняя линия этого угла, линия спинки носа, прежде всего, зависит от выступания носа. Выступание носа определяется величиной профильного угла, образованного между линией, соединяющей лоб с подбородком, и линией спинки носа. По данным ряда авторов (И. Иозеф (1931), С.Фомон (1948), А.П.Селтцер (1951)) этот угол должен быть не менее 20° и не более 40° [цит. по 2,5]. Нижняя линия, носоподбородочная, изменяется положением подбородка, она также позволяет оценить горизонтальное положение губ. Верхняя губа должна заканчиваться на 4мм, а нижняя на 2мм сзади от этой линии. Наконец, измеряется подбородчно-шейный угол. Этот угол позволяет оценить линию шеи и ее отношение к нижней части лица, что устанавливается построением линии между шейной точкой и самой нижней точкой подбородка, пересекающей плоскость лица. Угол пересечения должен быть 80-95°.

Таким образом, на эстетический треугольник оказывают влияние носолобный угол, степень выступания носа и положение подбородка. Его соответственность может быть подтверждена диапазоном нормальных значений первичного или носоподбородочного угла и отношением верхней и нижней линии последнего к плоскости лица и к горизонтальному положению губ.

В данной статье представлен ряд методик оценки отдельных эстетических единиц лица и определения их относительных пропорций при получении представлений о лице как целом. Не следует забывать, что при эстетической оценке лица следует помнить и о других факторах, таких как возраст, этническая принадлежность, пол, конституция тела и индивидуальность[6,11]. Хотя из сказанного видно, что нет единого алгоритма определения красоты, дооперационные измерения позволяют установить, какие черты лица и в какой степени требуют изменения для создания гармонии лица в целом. И, самое главное, хирургу, занимающемуся пластическими операциями на лице, в особенности ринопластикой, должен быть присущ художественный вкус.


ЛИТЕРАТУРА

1. А.Е. Белоусов; Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия “Гиппократ” 1998.
2. И.Ф. Бохон, Ринопластика по Иозефу. Современная хирургия,1927, 2,5
3. Н.К. Лысенко; Пластическая анатомия. Москва 1925
4. Н.С. Механик; Основы пластической анатомии. “Искусство” Москва 1958
5. Н. М. Михельсон, Г.В. Кручинский, Л.А. Крикун, Г. И. Пакович, К.Ф. Сибилева Косметические операции лица; “Медицина” Москва-1965г.
6. А.Д. Пейпл. Пластическая и реконструктивная хирургия лица, Москва БИНОМ Лаборатория знаний 2007
7. М.Т. Тихонов; Курс пластической анатомии. С-Пб., 1906г
8. Daniel R.K. Rhinoplasty planning//Rhinoplasty / Ed. by R.K.Daniel Boston Toronto, London: Little, Brown a. Co., 1993. 79-108.
9. Gonzales-Ulloa M. Quantitative principles in cosmetic surgery of the face ( profileplasty). Plas Reconstr Surg 1962;29;186.
10. Gonzales-Ulloa M, Stevens E. The role of chin correction in profileplasty Plas Reconstr Surg 1968;41;477.
11. Martin JG. Racial ethnocentrisms and judgement of beaty. J Soc Psychol 1964;63:59-63
12. Powell N, Humphereys B. Proportions of aesthetic face New York Thieme-Stratton, 1984.
13. Papel ID, Park RI. Computer imaging for instruction in facial plastic surgery in residensy program. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114;1454-60.
14. Ricketts RM. Divine proportion in facial esthetics. Clin Plast Surg 1982;9;401.
15. Whiting R. Leonardo: a portrait of the Renaissance man. New-York: Knickerbocker Press, 1998

Вопросы, ответы, комментарии