Эффективность силиконово-гелевых эластомеров при лечении гипертрофических и келоидных рубцов и эритемы, связанной с эксфолиативной лазерной терапией (реферат)

Гель Scarfade – форма полисилоксанового геля для нанесения на кожу – зарегистрированный FDA эквивалент силиконово-гелевых пластин, применяемых для лечения гипертрофических рубцов или эритемы, связанной с эксфолиативной лазерной терапией. Проведен 4-летний проспективный анализ данных по ста  пациентам (всего 140 рубцов). У 30 пациентов с двусторонними рубцами один рубец можно было использовать в качестве контроля (без лечения). Эту группу сравнивали с группой, в которой применяли только гель Scarfade, только силиконово-гелевые пластины или сочетание геля Scarfade с силиконово-гелевыми пластинами.

В анализ включали данные профилометрической оценки высоты и топографии рубцов, гистологического исследования рубцовой ткани (контрольные и исследуемые рубцы), полученной путем пункционной биопсии до и после лечения, и субъективную оценку врача и пациента.

Полученные результаты свидетельствуют о лучшем терапевтическом эффекте геля Scarfade на заживление рубцов, активные гипертрофические рубцы и иссеченные келоиды, по сравнению с силиконово-гелевым покрытием. Также отмечено уменьшение раневой эритемы. Гистологические исследования показали структурную переориентацию молекул коллагена.

Преимуществом геля Scarfade над силиконово-гелевыми пластинами была простота и возможность круглосуточного применения. В группе Scarfade также  не отмечали повреждения, мацерации кожи и кожного зуда, т.е. явлений, обычно связанных с применением гелевых пластин. Scarfade создает тонкую воздухопроницаемую пленку, которая вообще не вызывает повреждения кожи. Кроме того, Scarfade гораздо удобнее применять при лечении хирургических рубцов под молочными железами, на лице и анатомических зонах, подвергающихся деформации при движениях (около суставов). 

Введение

По оценкам специалистов, гипертрофические рубцы могут образовываться у 20% популяции. У людей с темной кожей (азиаты, африканцы и Средиземноморский регион) этот показатель превышает 40%. Келоидные рубцы составляют приблизительно 4%  всех гипертрофических рубцов. Существует множество способов лечения рубцов, но большинство специалистов, в т.ч. хирурги, признают, что  рубцы крайне трудно поддаются лечению. В настоящее время более 50% населения – это люди 45 лет и старше. С увеличением доступности минимально инвазивных процедур, все больше пациентов, идущих на плановые хирургические операции, руководствуются эстетическими соображениями. Очень популярными стали лазер-эксфолиативные процедуры, вместе с тем возросла частота образования гипертрофических рубцов на лице. Расы с более глубокой пигментацией более склонны к образованию рубцов, но у любого человека после травмы или хирургической операции может образоваться постоянный гипертрофический или келоидный рубец. Такие рубцы чаще всего образуются в областях, на которых процессы заживления ран замедлены, например, на передней стенке грудной клетки, молочных железах или анатомических зонах, участвующих в движениях (лопатки, локти и колени). По определению, гипертрофический рубец приподнят над поверхностью кожи и эритематозен, однако никогда не выходит за границы раневой поверхности. Напротив, келоид является более узловатым образованием, которое распространяется за пределы первичного повреждения.

Врачи всегда занимались изучением заживления ран. Оно включает множество сложных, одновременно протекающих процессов и условно делится на три перекрывающиеся фазы: фаза воспаления, фаза образования грануляционной ткани и фаза образования матрикса, или фаза ремоделирования. Было показано, что эти события не имеют четко последовательного характера, а в значительной степени перекрываются. Вероятно, именно перекрыванием фаз обусловлено то, что большая часть исследований посвящается модификации этих фаз с надеждой добиться более строго контроля над всем процессом. В течение десятилетий к  образованию рубцов  относились как к данности. Пациентам говорили, что с ними вряд ли можно что-то сделать и с внешним видом рубцов следует смириться. Но большинство пациентов не хотят смириться с тем, что сделать ничего нельзя, и это стимулировало попытки исследователей модифицировать процесс заживления.  При наличии обезображивающих рубцов, которые могут очень серьезно влиять на самооценку человека, пациент будет рад даже небольшому улучшению их вида.

Чтобы определить, какие параметры модификации могут быть достигнуты, важно общее понимание последовательных фаз заживления. Первая фаза заживления – фаза воспаления, во время которой происходит высвобождение медиаторов,  создающих основу для образования грануляционной ткани. Эта воспалительная фаза может быть разделена на ранний и поздний период. Ранний период начинается с момента фактического повреждения кожи. Это первоначальное повреждение вызывает кровотечение в раневое пространство. Экспозиция крови коллагеновым волокнам и тканевому фактору активизирует внешние и внутренние процессы свертывания. Агрегация  тромбоцитов  также запускает каскад свертывания крови и способствует гемостазу. В результате активации фактора 12 высвобождаются кинины, стимулирующие классический путь системы комплемента. Далее происходит высвобождение анафилатоксинов и повышается проницаемость сосудов с хемотаксисом лейкоцитов.

На ранней стадии воспалительной фазы в раневом пространстве появляются нейтрофилы и моноциты – нейтрофилы  приблизительно через 6 часов после травмы, а моноциты несколько позже. Основная функция нейтрофилов при ранней фазе заживления раны заключается в удалении из раны инородных частиц и бактерий. Исчезновение нейтрофилов из раневого пространства сигнализирует об окончании ранней воспалительной фазы заживления раны. Это обычно происходит в течение двух дней.

В отличие от нейтрофилов, моноциты остаются в раневом пространстве дольше и играют более существенную роль. Персистенция макрофагов отличает более поздние сегменты фазы воспаления. Макрофаги продолжают очищать рану путем фагоцитоза бактерий, остатков тканей или инородных частиц.

Вторая фаза заживления раны, известная под названием грануляционной фазы, характеризуется образованием грануляционной ткани. В грануляционной фазе заживления  происходят процессы ангиогенеза, реэпителизации и синтеза коллагена. Важную роль в этой фазе играют макрофаги, фибробласты, эпителиальные клетки и эндотелиальные клетки. Эти клетки действуют сообща под управлением ростовых факторов и других медиаторов. В этой фазе также образуется экстрацеллюлярный матрикс, который состоит из фибронектина, коллагена и протеогликанов  и является критически важным элементом  процесса заживления раны. Все элементы действуют строго координировано, способствуя процессам реэпителизации и неоваскуляризации.

Ремоделирование – это третья и заключительная фаза заживления раны. Именно в этой фазе происходит реорганизация экстрацеллюлярного матрикса, и коллаген типа 3 превращается в коллаген типа 1. В этой фазе также происходит сокращение раны. Сокращение раны представляет собой сложное взаимодействие между фибробластами, фибронектином и коллагеном. Существует несколько моделей ремоделирования, предполагающих, что фибробласты рекрутируются в рану за счет хемотактических свойств различных тканевых факторов роста человека. Когда масса фибробластов в ране достигает  критической точки, начинается выработка фибронектина и коллагена типа 1. Фибробласты выстраиваются в экстрацеллюлярной решетке  из фибронектина и коллагена. За счет этой жестко структурированной сети фибробластов, фибронектина и коллагена происходит сокращение раны.

По мере продолжения фазы ремоделирования из раны исчезает фибронектин, который замещается коллагеном. Коллаген продолжает заполнять все большую часть раневого пространства, а так как коллаген типа 1 преобладает над коллагеном типа,  прочность ткани нарастает. Прочность окончательного рубаца, в конечном итоге, достигает 70% относительно неповрежденной кожи.

В прошлом предлагалось множество способов лечения гипертрофических и келоидных рубцов, в т.ч. внутрирубцовые инъекции кортикостероидов, криохирургия, лучевая терапия, компрессионная терапия, силиконово-гелевые покрытия, лазерная терапия, иссечение и силиконовые гели для наружного применения. Но все равно часто возникают рецидивы, и пациенты далеко не всегда удовлетворены результатом.

Целью настоящего исследования было определение потенциальной эффективности местных силиконовых гелей при лечении гипертрофических и келоидных рубцов и эритемы. Преимуществом силиконового геля является простота и удобство применения. Было показано, что небольшое количество нанесенного геля способно изменить ориентацию молекул и поверхностную энергию, что может вызывать эффект, сходный с эффектом сдавливающих повязок с силиконовым гелем.

Материалы и методы

В исследование было включено сто пациентов с рубцами (64 женщины и 36 мужчин). В этой популяции пациентов всего было исследовано 140 рубцов. Подходящими для исследования были сочтены рубцы, которые были еще на эритематозной и активной стадии заживления, гипертрофические и келоидные рубцы. Рубцы, признанные находящимися в состоянии покоя и зрелыми (плоские, отсутствие эритемы или пигментации), в исследование не включали.

Из 140 рубцов 71 был расположен на лице, восемь на шее, пять на грудине и 10 на молочной железе, 25 на животе и один на ягодице.

У 30 пациентов были двусторонние рубцы, что позволило один рубец считать контрольным для сравнения со вторым, подвергавшимся терапевтическому воздействию. Эти 30 пациентов были разделены на три группы. Пациенты из первой группы применяли гель Scarfade, эффект сравнивали с контрольным рубцом. Scarfade – производное полисилоксана, производимый исключительно компанией Hanson Medical, Inc. Состояние рубцов оценивали по эритеме, топологии и степени общего размягчения через 30, 60 и 90 дней. Вторая группа применяла силиконово-гелевые пластины и также оценивалась через 30, 60 и 90 дней. Перед и после лечения проводили пункционную биопсию для гистологического исследования (определяли ориентацию и тип коллагеновых волокон). Также в эти дни фиксировали субъективную оценку рубцов пациентами и врачами.

Остальные 60 рубцов были разделены на две группы. В одной группе комбинировали Scarfade (днем) и гелевые покрытия ночью. В другой группе использовали только Scarfade. Эти две группы также оценивали через 30, 60 и 90 дней, а гистологическое исследование биоптатов проводили до и после лечения.

Результаты

Наличие группы пациентов, у которых было более одного рубца, предоставило уникальную возможность использовать собственную кожу пациента в качестве контроля.  Текстура и архитектоника поверхности кожи измерялись объективными методами с помощью компьютерной цифровой программы визуализации (оптическая профилометрия). В группе Scarfade быстрее происходило сглаживание и выравнивание гипертрофических рубцов, а также наблюдалось более ранее исчезновение эритемы, чем в группе пациентов, применявших силиконово-гелевые пластины. Эти различия были максимально заметны через 90 дней и статистически значимы при Р=0,01. Субъективное ощущение размягчения рубцов было сопоставимо, но пациенты в группе силиконово-гелевых пластин чаще жаловались на зуд и мацерацию кожи. Пациенты субъективно оценивали Scarfade намного выше, так как он проще в применении, и демонстрировали готовность соблюдать режим лечения. Рубцы на лице давали наилучшие результаты при применении Scarfade по сравнению с силиконовыми повязками.

Пациенты, применявшие Scarfade или гелевые пластины или и то, и другое, предъявляли минимальные жалобы на боль, жжение или зуд. Но симптомы сохранялись в 60% контрольных рубцов. В целом, эритема рубцов уменьшилась по сравнению с очень небольшим изменением эритемы в контрольной группе. По данным профилометрии, высота рубцов уменьшилась на 1,5 мм по сравнению с ¾ мм в контрольной группе. Отмечалось повышение эластичности и пластичности рубцовой ткани по сравнению с контрольной группой рубцов. Гистологически волокна коллагена располагались более рыхло и более параллельно поверхности кожи, чем толстые волокна в рубцах контрольной группы. Кроме того, в рубцах, на которые наносили Scarfade или накладывали силиконово-гелевые пластины, было увеличено количество тучных клеток. Известно, что тучные клетки – важные участники  фазы ремоделирования. В контрольной группе количество тучных клеток было нормальным.

Третью группу попросили наносить Scarfade на день и накладывать силиконово-гелевые пластины на ночь. Было отмечено, что эритема при таком режиме исчезает быстрее, а также быстрее уменьшается высота рубца, чем при применении каждого из этих вариантов в отдельности. Различия статистически достоверны при Р=0,01. В третьей группе, применявшей оба варианта лечения, отмечено улучшение эритемы, высоты рубцов, эластичности и текстуры кожи и увеличение содержания тучных клеток при гистологическом исследовании.

Эти данные показывают, что гель  Scarfade эффективен сам по себе. Но сочетание Scarfade в дневное время и силиконовых пластин ночью превосходит по эффективности применение этих вариантов по отдельности.

Обсуждение

Давно известно, что накладывание сдавливающих повязок на заживающие или гипертрофические рубцы может ускорить фазу ремоделирования. Недостатком силиконовых покрытий было то, что многим пациентам трудно удерживать пластину на месте в течение ночи без бинтования. Кроме того, пациенты отказывались носить силиконовые покрытия в течение дня, так как это выглядит очень неприглядно.  Силикновые гелевые мази стали важным элементом арсенала врачей, занимающихся лечением рубцов и заживлением ран.  Самым существенным преимуществом геля Scarfade является то, что он прост в применении, что способствует повышению комплаентности. Конечный результат такого лечении – улучшение состояния рубца и уменьшение эритемы с улучшением текстуры и эластичности кожи.  Гистологическое исследование рубцовых тканей постоянно показывало уменьшение склеротического коллагена. Также высказывалось предположение, что силиконовые гели увеличивают количество тучных клеток в клеточном матриксе рубца с последующим ускорением процессов ремоделирования тканей.

Интересно отметить, и это может быть еще более важно, что субъективная оценка пациентами состояния рубцов существенно улучшалась при применении геля Scarfade и силиконово-гелевых пластин. Поскольку мы стараемся улучшить внешний вид пациентов и связанную с этим самооценку, эта субъективная мера оценки может иметь первостепенное значение.

Заключение

Гели на основе силиконовых эластомеров являются эффективным дополнением к арсеналу врачей, занимающихся лечением хирургических и травматических ран и гипертрофических и келоидных рубцов.

Вопросы, ответы, комментарии